Образец (Примерный). Срочное донесение о заболеваемости гриппом и острыми респираторными
вирусными инфекциями (орви)
Приложение N 10
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
от 31.03.2005 N 373
Кому представляется
__________________________________ Электронная почта, факс
наименование, адрес получателя,
e-mail, факс Ежедневная, недельная (нужное
Учреждение (отправитель) подчеркнуть)
__________________________________
город, e-mail, факс, телефон
Адрес учреждения
__________________________________
республика, край, область, город
СРОЧНОЕ ДОНЕСЕНИЕ
О ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ГРИППОМ
И ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ (ОРВИ)
за _________ 200_ г. (еженедельная или ежедневная
форма - указать) город ________________
---------------------------------------------------------------------------------------
--
¦Наименова- ¦Зарегистрировано случаев ¦Зарегистрировано случаев¦ Госпитализировано
¦
¦ние болезни¦ заболевания ¦ смерти ¦
¦
¦ +-------------------------+------------------------+-----------------------
-+
¦ ¦всего¦в том числе у детей¦всего¦в том числе среди ¦всего¦в том числе
среди ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ детей ¦ ¦ детей
¦
¦ ¦ +-------------------+ +------------------+ +-----------------
-+
¦ ¦ ¦0 - 2¦3 - 6¦ 7 - 14¦ ¦0 - 2¦3 - 6¦7 - 14¦ ¦0 - 2¦3 - 6¦7 -
14¦
¦ ¦ ¦ лет ¦ лет ¦ лет ¦ ¦ лет ¦ лет ¦ лет ¦ ¦ лет ¦ лет ¦ лет
¦
+-----------+-----+-----+-----+-------+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----
-+
¦NN столбцов¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12
¦
+-----------+-----+-----+-----+-------+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----
-+
¦ Грипп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+-----------+-----+-----+-----+-------+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----
-+
¦ ОРВИ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+-----------+-----+-----+-----+-------+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----
-+
¦ Суммарно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ грипп и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ ОРВИ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
------------+-----+-----+-----+-------+-----+-----+-----+------+-----+-----+-----+-----
--
"__" ____________ 200_ г. Руководитель опорной базы
Оборотная сторона формы
"Срочное донесение о заболеваемости гриппом
и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ)"
Представляют:
1. В городах по месту расположения опорных баз Федерального центра по гриппу и острым
респираторным вирусным инфекциям и Центра экологии и эпидемиологии гриппа в эпидемический
период ежедневно:
- учреждения системы здравоохранения (поликлиники) - в ФГУЗ "Центр гигиены и
эпидемиологии" по телефону, факсу до 10 часов за прошедший день;
- ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" - в территориальное управление Федеральной
службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, на базе
которого создана опорная база Федерального центра или Центра экологии, по телефону, факсу
до 11 часов за прошедший день;
- опорные базы - в Федеральный центр и Центр экологии (по принадлежности) по
электронной почте, факсу, телефону до 12 часов за прошедший день.
2. В городах по месту расположения опорных баз Федерального центра и Центра экологии в
межэпидемический период - в течение года:
- учреждения системы здравоохранения (поликлиники) - в ФГУЗ "Центр гигиены и
эпидемиологии" по телефону до 10 часов в понедельник за прошедшую неделю;
- ФГУЗ "Центр эпидемиологии и гигиены" - в территориальное управление Федеральной
службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, на базе
которого создана опорная база Федерального центра или Центра экологии, по телефону, факсу
до 11 часов в понедельник за прошедшую неделю;
- опорные базы - в Федеральный центр и Центр экологии (по принадлежности) по
электронной почте, факсу, телефону до 12 часов в понедельник за прошедшую неделю.
|
