Образец (Примерный). Форма выписки из реестра лицензий |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Форма выписки из реестра лицензий
Приложение N 5
Утверждена
Приказом Роспотребнадзора
от 05.06.2006 N 147
ФОРМА
выписки из реестра лицензий
ВЫПИСКА
из реестра лицензий
от "__" __________ 20__ г. N
Настоящим Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека (Территориальное управление
Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека по _________________________________________
_________________________________________________________________)
(наименование территории)
подтверждает, что ________________________________________________
__________________________________________________________________
юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма,
__________________________________________________________________
место нахождения, включая места нахождения территориально
__________________________________________________________________
обособленных подразделений и объектов, используемых для
__________________________________________________________________
осуществления лицензируемой деятельности; для индивидуальных
предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место жительства,
данные документа, удостоверяющего личность)
выдана лицензия от "__" _________________ 20__ г.
N __.__.__.____.Л.____.__.__. на _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование лицензируемой деятельности: с указанием патогенных
__________________________________________________________________
биологических агентов, с которыми осуществляются работы,
__________________________________________________________________
группу(ы) их патогенности, виды проводимых исследований;
__________________________________________________________________
видов источников ионизирующего излучения и проводимых
с ними работ)
Руководитель (заместитель руководителя) подпись, Ф.И.О., печать
|
Типовые бланки