Образец (Примерный). Форма заявления от юридического лица, индивидуального
предпринимателя о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции, проектной
документации
Приложение 2
к Инструкции по организации и проведению
санитарно-эпидемиологических экспертиз,
обследований, исследований, испытаний
и токсикологических,
гигиенических и иных видов оценок
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ ОТ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ О ПРОВЕДЕНИИ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ ПРОДУКЦИИ, ПРОЕКТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Зарегистрировано в отделе санэпидэкспертиз
"___" ______ 200_ г. под N ___
подпись регистратора
Главному врачу
ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве"
(филиала в АО, на транспорте, на метрополитене)
________________________________________________
от _____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Заявитель ____________________________________________________
(наименование юридического лица, город, адрес,
телефон)
_________________________________________________________________,
ИНН/КПП _________________________________________________________,
в лице ___________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
Прошу провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу
продукции/проектной документации на соответствие
санитарно-эпидемиологическим требованиям.
__________________________________________________________________
(наименование продукции/проектной документации)
__________________________________________________________________
производства _______________________________________________ и/или
(название страны-производителя и наименование
фирмы)
полученной по контракту (договору) N ____________ от ____________,
область применения продукции _____________________________________
__________________________________________________________________
Прошу представлять интересы нашей организации для получения
соответствующего санитарно-эпидемиологического заключения в
Территориальном управлении Федеральной службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека в г. Москве.
К заявке прилагаются документы:
а в.
б. г.
Образцы продукции представлены (количество/вес) ______________
С порядком возврата (списания) образцов ознакомлен ___________
(нужное подчеркнуть) (подпись
заявителя)
Заявитель обязуется:
- выполнять все требования к проведению
санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции/проектной
документации;
- оплатить все расходы, связанные с организацией и проведением
санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции/проектной
документации;
- обеспечить идентичность образцов продукции, представляемых
на испытания, продукции, заявленной на
санитарно-эпидемиологическую экспертизу.
Заявитель предупрежден о возможности выдачи ему
санитарно-эпидемиологического заключения о несоответствии
государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам
(отрицательное заключение).
Все действия от имени Заявителя, связанные с проведением
санитарно-эпидемиологической экспертизы и получением заключений,
доверяю осуществлять _____________________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. и паспортные данные доверенного лица)
________________________ _________ _______________
(должность руководителя) М.П. (подпись) (Ф.И.О.)
|
