Образец (Примерный). Форма личной медицинской книжки для работников отдельных профессий,
производств и организаций, деятельность которых связана с производством, хранением,
транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением
детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения
Приложение N 1
Утверждено
Приказ Федеральной службы
по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия
человека
от 20.05.2005 N 402
------------------------------------------------------------------
¦ ¦
¦ ЛИЧНАЯ ¦
¦ МЕДИЦИНСКАЯ ¦
¦ КНИЖКА ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ Федеральная служба ¦
¦ по надзору в сфере защиты ¦
¦ прав потребителей ¦
¦ и благополучия человека ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
¦ Р ¦
¦ ----------- ЛИЧНАЯ О ¦
¦ ¦ ¦ МЕДИЦИНСКАЯ С ¦
¦ ¦ ¦ КНИЖКА П ¦
¦ ¦ ¦ О ¦
¦ ¦ ¦ Т ¦
¦ ----------- Р ¦
¦ (код Выдается работникам Е ¦
¦ региона) производств и организаций Б ¦
¦ (индивидуальным Н ¦
¦ предпринимателям), А ¦
¦ деятельность которых связана Д ¦
¦ с производством, хранением, З ¦
¦ транспортировкой и О ¦
¦ реализацией пищевых Р ¦
¦ продуктов и питьевой воды, ¦
¦ воспитанием и обучением ¦
¦ детей, коммунальным и ¦
¦ бытовым обслуживанием ¦
¦ населения ¦
¦ ¦
¦ N 0000000 ¦
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
¦ 2 ¦ ¦
+----- ---------------- ¦
¦ ----------+-- ¦ ¦
¦ Федеральная служба по надзору ¦ ¦ ¦ Место под ¦ ¦
¦ в сфере защиты прав потребителей ¦ ¦ ¦ круглую ¦ ¦
¦ и благополучия человека ¦ ¦ ¦ голограмму ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ --+------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------- ¦
¦ М.П. ¦
¦ ¦
¦ Личная медицинская книжка выдана _________________________ ¦
¦ (наименование ¦
¦ организации ¦
¦ Роспотребнадзора, ¦
¦ __________________________________________________________ ¦
¦ выдавшей медицинскую книжку) ¦
¦ ¦
¦ Подпись руководителя ___________ _______________________ ¦
¦ (Ф.И.О. руководителя) ¦
¦ ¦
¦ Дата выдачи ______________ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ Сведения о владельце медицинской книжки: ¦
¦N ¦
¦ Фамилия __________________________________________________ ¦
¦0 Имя, отчество ____________________________________________ ¦
¦0 Год рождения _____________________________________________ ¦
¦0 Домашний адрес ___________________________________________ ¦
¦0 __________________________________________________________ ¦
¦0 Должность ______________________ _______________________ ¦
¦0 (личная подпись) ¦
¦0 ¦
¦ Организация (индивидуальный предприниматель) _____________ ¦
¦ __________________________________________________________ ¦
¦ ¦
+----- ¦
¦ 3 ¦ РОСПОТРЕБНАДЗОР ¦
-----+------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
¦ Р ¦
¦ II. Отметки о переходе на III. Отметки о перенесенных О ¦
¦ работу в другие организации инфекционных заболеваниях С ¦
¦ П ¦
¦ ----------------------------- ---------------------------- О ¦
¦ ¦Дата¦Наимено-¦Долж-¦Подпись¦ ¦Дата¦ Диагноз ¦Подпись, ¦ Т ¦
¦ ¦ ¦вание ¦ность¦ ¦ ¦ ¦ ¦ печать ¦ Р ¦
¦ ¦ ¦органи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Е ¦
¦ ¦ ¦зации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Б ¦
¦ ¦ ¦(индиви-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Н ¦
¦ ¦ ¦дуально-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ А ¦
¦ ¦ ¦го пред-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Д ¦
¦ ¦ ¦прини- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ З ¦
¦ ¦ ¦мателя) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ О ¦
¦ +----+--------+-----+-------+ +----+-----------+---------+ Р ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+--------+-----+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+--------+-----+-------+ +----+-----------+---------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+--------+-----+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+--------+-----+-------+ +----+-----------+---------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+--------+-----+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+--------+-----+-------+ +----+-----------+---------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+--------+-----+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+--------+-----+-------+ +----+-----------+---------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+--------+-----+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+--------+-----+-------+ +----+-----------+---------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+--------+-----+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+--------+-----+-------+ +----+-----------+---------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+--------+-----+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+--------+-----+-------+ +----+-----------+---------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+--------+-----+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ -----+--------+-----+-------- -----+-----------+---------- ¦
¦ ¦
+----- N 0000000 -----+
¦ 4 ¦ ¦ 5 ¦
-----+------------------------------------------------------+-----
------------------------------------------------------------------
¦ Р ¦
¦ IV. Отметки о профилактических V. Заключение врача о О ¦
¦ прививках допуске к работе по С ¦
¦ результатам медицинского П ¦
¦ обследования О ¦
¦ Т ¦
¦ ----------------------------- ---------------------------- Р ¦
¦ ¦Дата¦Наимено- ¦ Подпись, ¦ ¦Дата¦Заключение¦Ф.И.О., ¦ Е ¦
¦ ¦ ¦вание ¦ печать ¦ ¦ ¦ врача ¦подпись и ¦ Б ¦
¦ ¦ ¦прививки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦личная пе-¦ Н ¦
¦ ¦ ¦(вакци- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чать врача¦ А ¦
¦ ¦ ¦нация и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Д ¦
¦ ¦ ¦ревакци- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ З ¦
¦ ¦ ¦нация) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ О ¦
¦ +----+---------+------------+ +----+----------+----------+ Р ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+---------+------------+ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+ ¦ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+---------+------------+ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+---------+------------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+---------+------------+ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+ ¦ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+---------+------------+ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+---------+------------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+---------+------------+ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ -----+---------+------------- -----+----------+----------- ¦
¦ ¦
+----- N 0000000 -----+
¦ 6 ¦ ¦ 7 ¦
-----+------------------------------------------------------+-----
------------------------------------------------------------------
¦ Р ¦
¦ V. Заключение врача о допуске V. Заключение врача о О ¦
¦ к работе по результатам допуске к работе по С ¦
¦ медицинского обследования результатам медицинского П ¦
¦ обследования О ¦
¦ Т ¦
¦ ----------------------------- ---------------------------- Р ¦
¦ ¦Дата¦Заключение¦Ф.И.О., ¦ ¦Дата¦Заключение¦Ф.И.О., ¦ Е ¦
¦ ¦ ¦ врача ¦подпись и ¦ ¦ ¦ врача ¦подпись и ¦ Б ¦
¦ ¦ ¦ ¦личная пе- ¦ ¦ ¦ ¦личная пе-¦ Н ¦
¦ ¦ ¦ ¦чать врача ¦ ¦ ¦ ¦чать врача¦ А ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Д ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ З ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ О ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ Р ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ -----+----------+------------ -----+----------+----------- ¦
¦ ¦
+----- N 0000000 -----+
¦ 8 ¦ ¦ 9 ¦
-----+------------------------------------------------------+-----
------------------------------------------------------------------
¦ Р ¦
¦ V. Заключение врача о допуске V. Заключение врача о О ¦
¦ к работе по результатам допуске к работе по С ¦
¦ медицинского обследования результатам медицинского П ¦
¦ обследования О ¦
¦ Т ¦
¦ ----------------------------- ---------------------------- Р ¦
¦ ¦Дата¦Заключение¦Ф.И.О., ¦ ¦Дата¦Заключение¦Ф.И.О., ¦ Е ¦
¦ ¦ ¦ врача ¦подпись и ¦ ¦ ¦ врача ¦подпись и ¦ Б ¦
¦ ¦ ¦ ¦личная пе- ¦ ¦ ¦ ¦личная пе-¦ Н ¦
¦ ¦ ¦ ¦чать врача ¦ ¦ ¦ ¦чать врача¦ А ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Д ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ З ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ О ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ Р ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ -----+----------+------------ -----+----------+----------- ¦
¦ ¦
+----- N 0000000 -----+
¦ 10 ¦ ¦ 11 ¦
-----+------------------------------------------------------+-----
------------------------------------------------------------------
¦ Р ¦
¦ V. Заключение врача о допуске V. Заключение врача о О ¦
¦ к работе по результатам допуске к работе по С ¦
¦ медицинского обследования результатам медицинского П ¦
¦ обследования О ¦
¦ Т ¦
¦ ----------------------------- ---------------------------- Р ¦
¦ ¦Дата¦Заключение¦Ф.И.О., ¦ ¦Дата¦Заключение¦Ф.И.О., ¦ Е ¦
¦ ¦ ¦ врача ¦подпись и ¦ ¦ ¦ врача ¦подпись и ¦ Б ¦
¦ ¦ ¦ ¦личная пе- ¦ ¦ ¦ ¦личная пе-¦ Н ¦
¦ ¦ ¦ ¦чать врача ¦ ¦ ¦ ¦чать врача¦ А ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Д ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ З ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ О ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ Р ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ -----+----------+------------ -----+----------+----------- ¦
¦ ¦
+----- N 0000000 -----+
¦ 12 ¦ ¦ 13 ¦
-----+------------------------------------------------------+-----
------------------------------------------------------------------
¦ Р ¦
¦ V. Заключение врача о допуске V. Заключение врача о О ¦
¦ к работе по результатам допуске к работе по С ¦
¦ медицинского обследования результатам медицинского П ¦
¦ обследования О ¦
¦ Т ¦
¦ ----------------------------- ---------------------------- Р ¦
¦ ¦Дата¦Заключение¦Ф.И.О., ¦ ¦Дата¦Заключение¦Ф.И.О., ¦ Е ¦
¦ ¦ ¦ врача ¦подпись и ¦ ¦ ¦ врача ¦подпись и ¦ Б ¦
¦ ¦ ¦ ¦личная пе- ¦ ¦ ¦ ¦личная пе-¦ Н ¦
¦ ¦ ¦ ¦чать врача ¦ ¦ ¦ ¦чать врача¦ А ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Д ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ З ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ О ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ Р ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ ¦ +----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ -----+----------+------------ -----+----------+----------- ¦
¦ ¦
+----- N 0000000 -----+
¦ 14 ¦ ¦ 15 ¦
-----+------------------------------------------------------+-----
------------------------------------------------------------------
¦ Р ¦
¦ V. Заключение врача о допуске VI. Результаты О ¦
¦ к работе по результатам обследования на туберкулез С ¦
¦ медицинского обследования П ¦
¦ О ¦
¦ ----------------------------- ---------------------------- Т ¦
¦ ¦Дата¦Заключение¦Ф.И.О., ¦ ¦Дата¦Заключение¦ Подпись, ¦ Р ¦
¦ ¦ ¦ врача ¦подпись и ¦ ¦ ¦лаборато- ¦ печать ¦ Е ¦
¦ ¦ ¦ ¦личная пе- ¦ ¦ ¦рии ¦ (штамп) ¦ Б ¦
¦ ¦ ¦ ¦чать врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Н ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ А ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Д ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ +----+----------+----------+ З ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ О ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ +----+----------+----------+ Р ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ -----+----------+------------ -----+----------+----------- ¦
¦ ¦
+----- -----+
¦ 16 ¦ ¦ 17 ¦
-----+------------------------------------------------------+-----
------------------------------------------------------------------
¦ Р ¦
¦ VI. Результаты обследования VII. Результаты исследования О ¦
¦ на туберкулез на носительство возбудителей С ¦
¦ кишечных инфекционных П ¦
¦ заболеваний О ¦
¦ Т ¦
¦ ----------------------------- ---------------------------- Р ¦
¦ ¦Дата¦Заключение¦ Подпись, ¦ ¦Дата¦Заключение¦Ф.И.О., ¦ Е ¦
¦ ¦ ¦лаборато- ¦ печать ¦ ¦ ¦ врача ¦подпись и ¦ Б ¦
¦ ¦ ¦рии ¦ (штамп) ¦ ¦ ¦ ¦личная пе-¦ Н ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чать врача¦ А ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ Д ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ З ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ О ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Р ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ -----+----------+------------ -----+----------+----------- ¦
¦ ¦
+----- -----+
¦ 18 ¦ ¦ 19 ¦
-----+------------------------------------------------------+-----
------------------------------------------------------------------
¦ Р ¦
¦ VII. Результаты исследования VIII. Результаты О ¦
¦ на носительство возбудителей лабораторных исследований С ¦
¦ кишечных инфекционных и осмотра дерматовенеролога П ¦
¦ заболеваний О ¦
¦ Т ¦
¦ ----------------------------- ---------------------------- Р ¦
¦ ¦Дата¦Заключение¦ Подпись, ¦ ¦Дата¦Заключение¦Ф.И.О., ¦ Е ¦
¦ ¦ ¦лаборато- ¦ печать ¦ ¦ ¦ врача ¦подпись и ¦ Б ¦
¦ ¦ ¦рии ¦ (штамп) ¦ ¦ ¦ ¦личная пе-¦ Н ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чать врача¦ А ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ Д ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ З ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ О ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Р ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ -----+----------+------------ -----+----------+----------- ¦
¦ ¦
+----- -----+
¦ 20 ¦ ¦ 21 ¦
-----+------------------------------------------------------+-----
------------------------------------------------------------------
¦ Р ¦
¦ VIII. Результаты лабораторных VIII. Результаты О ¦
¦ исследований и осмотра лабораторных исследований С ¦
¦ дерматовенеролога и осмотра дерматовенеролога П ¦
¦ О ¦
¦ ----------------------------- ---------------------------- Т ¦
¦ ¦Дата¦Заключение¦Ф.И.О., ¦ ¦Дата¦Заключение¦Ф.И.О., ¦ Р ¦
¦ ¦ ¦ врача ¦подпись и ¦ ¦ ¦ врача ¦подпись и ¦ Е ¦
¦ ¦ ¦ ¦личная пе- ¦ ¦ ¦ ¦личная пе-¦ Б ¦
¦ ¦ ¦ ¦чать врача ¦ ¦ ¦ ¦чать врача¦ Н ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ А ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Д ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ З ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ О ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ Р ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ -----+----------+------------ -----+----------+----------- ¦
¦ ¦
+----- -----+
¦ 22 ¦ ¦ 23 ¦
-----+------------------------------------------------------+-----
------------------------------------------------------------------
¦ Р ¦
¦ VIII. Результаты лабораторных VIII. Результаты О ¦
¦ исследований и осмотра лабораторных исследований С ¦
¦ дерматовенеролога и осмотра дерматовенеролога П ¦
¦ О ¦
¦ ----------------------------- ---------------------------- Т ¦
¦ ¦Дата¦Заключение¦Ф.И.О., ¦ ¦Дата¦Заключение¦Ф.И.О., ¦ Р ¦
¦ ¦ ¦ врача ¦подпись и ¦ ¦ ¦ врача ¦подпись и ¦ Е ¦
¦ ¦ ¦ ¦личная пе- ¦ ¦ ¦ ¦личная пе-¦ Б ¦
¦ ¦ ¦ ¦чать врача ¦ ¦ ¦ ¦чать врача¦ Н ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ А ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Д ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ З ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ О ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ Р ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ -----+----------+------------ -----+----------+----------- ¦
¦ ¦
+----- -----+
¦ 22 ¦ ¦ 23 ¦
-----+------------------------------------------------------+-----
------------------------------------------------------------------
¦ Р ¦
¦ IX. Результаты исследования IX. Результаты исследования О ¦
¦ на гельминтозы на гельминтозы С ¦
¦ П ¦
¦ ----------------------------- ---------------------------- О ¦
¦ ¦Дата¦Заключение¦ Подпись, ¦ ¦Дата¦Заключение¦ Подпись, ¦ Т ¦
¦ ¦ ¦лаборато- ¦ печать ¦ ¦ ¦лаборато- ¦ печать ¦ Р ¦
¦ ¦ ¦рии ¦ (штамп) ¦ ¦ ¦рии ¦ (штамп) ¦ Е ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ Б ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Н ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ А ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Д ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ З ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ О ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ Р ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ -----+----------+------------ -----+----------+----------- ¦
¦ ¦
+----- -----+
¦ 24 ¦ ¦ 25 ¦
-----+------------------------------------------------------+-----
------------------------------------------------------------------
¦ Р ¦
¦ X. Результаты исследования XI. Результаты исследования О ¦
¦ на носительство возбудителей на носительство патогенного С ¦
¦ дифтерии стафилококка П ¦
¦ О ¦
¦ ----------------------------- ---------------------------- Т ¦
¦ ¦Дата¦Заключение¦ Подпись, ¦ ¦Дата¦Заключение¦ Подпись, ¦ Р ¦
¦ ¦ ¦лаборато- ¦ печать ¦ ¦ ¦лаборато- ¦ печать ¦ Е ¦
¦ ¦ ¦рии ¦ (штамп) ¦ ¦ ¦рии ¦ (штамп) ¦ Б ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ Н ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ А ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ Д ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ З ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ О ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Р ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ -----+----------+------------ -----+----------+----------- ¦
¦ ¦
+----- -----+
¦ 26 ¦ ¦ 27 ¦
-----+------------------------------------------------------+-----
------------------------------------------------------------------
¦ Р ¦
¦ XII. Профессиональная Отметка о предупреждении О ¦
¦ гигиеническая подготовка и при нарушении санитарных С ¦
¦ аттестация норм и правил П ¦
¦ О ¦
¦ ----------------------------- ---------------------------- Т ¦
¦ ¦Дата¦Результаты¦Голограмма ¦ ¦Дата¦ Вид ¦ Подпись ¦ Р ¦
¦ ¦ ¦подготовки¦ ¦ ¦ ¦нарушения ¦ ¦ Е ¦
¦ ¦ ¦и аттеста-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Б ¦
¦ ¦ ¦ции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Н ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ А ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Д ¦
¦ ¦ +----------+ Место под ¦ +----+----------+----------+ З ¦
¦ ¦ ¦ ¦квадратную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ О ¦
¦ ¦ +----------+голограмму ¦ +----+----------+----------+ Р ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----+----------+-----------+ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+ ¦ +----+----------+----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ -----+----------+------------ -----+----------+----------- ¦
¦ ¦
+----- -----+
¦ 28 ¦ ¦ 29 ¦
-----+------------------------------------------------------+-----
------------------------------------------------------------------
¦ Р ¦
¦ Личная медицинская книжка О ¦
¦ утверждена Приказом С ¦
¦ Федеральной службы по П ¦
¦ надзору в сфере защиты прав О ¦
¦ потребителей и благополучия Т ¦
¦ человека от ________200_ г. Р ¦
¦ N _____, зарегистрированным Е ¦
¦ Минюстом Российской Б ¦
¦ Федерации _________200_ г., Н ¦
¦ регистрационный N ________. А ¦
¦ Личная медицинская книжка Д ¦
¦ приобретается в З ¦
¦ организациях, О ¦
¦ уполномоченных Р ¦
¦ Роспотребнадзором. ¦
¦ Личная медицинская книжка ¦
¦ подлежит голографированию ¦
¦ в организациях, ¦
¦ уполномоченных ¦
¦ Роспотребнадзором ¦
¦ Личная медицинская книжка ¦
¦ должна иметь печать ¦
¦ организации ¦
¦ Роспотребнадзора, выдавшей ¦
¦ медицинскую книжку, а также ¦
¦ подпись владельца и ¦
¦ храниться у администрации ¦
¦ организации или ¦
¦ индивидуального ¦
¦ предпринимателя и может ¦
¦ быть выдана работнику по ¦
¦ его требованию. ¦
¦ При увольнении и переходе ¦
¦ на другое место работы ¦
¦ личная медицинская книжка ¦
¦ остается у владельца и ¦
¦ предъявляется по месту ¦
¦ новой работы. ¦
¦ Профессиональная ¦
¦ гигиеническая подготовка и ¦
¦ аттестация проводятся ¦
¦ только после заключения ¦
¦ врача о допуске к работе по ¦
¦ результатам медицинского ¦
¦ обследования. Результат ¦
¦ аттестации по ¦
¦ профессиональной ¦
¦ гигиенической подготовке ¦
¦ подтверждается штампом ¦
¦ организации, уполномоченной ¦
¦ Роспотребнадзором. ¦
¦ Личная медицинская книжка ¦
¦ является документом строгой ¦
¦ отчетности, защищенной от ¦
¦ подделок полиграфической ¦
¦ продукцией уровня "В" и ¦
¦ свободной продаже не ¦
¦ подлежит. ¦
¦ ¦
+----- -----+
¦ 30 ¦ ¦ 31 ¦
-----+------------------------------------------------------+-----
------------------------------------------------------------------
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ Изготовлено в Московской ¦
¦ типографии Гознака ¦
¦ (лицензия N 05-05-09/002 ¦
¦ от 06.06.2003) ¦
¦ @ Голографический ламинат ¦
¦ ЗАО "Первый печатный двор" ¦
¦ (лицензия N 05-05-09/017 ¦
¦ от 11.08.2003) ¦
¦ Москва, 2005, "В". ¦
¦ ¦
+----- ¦
¦ ¦ ¦
-----+------------------------------------------------------------
|
