Образец (Примерный). Заявление о выдаче повторного свидетельства о смерти. форма No. 23 |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о выдаче повторного свидетельства о смерти. форма No.
23
Утверждено
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 г. N. 1274
Форма N. 23
(формат 105 х 148 (мм))
В отдел ЗАГСа ____________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу _______
__________________________________
документ, удостоверяющий личность
_________________________
серия __________ N. _____________
выдан ____________________________
"__"___________ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о смерти ___________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата смерти "__"_____________ 200_ г.
Место смерти ____________________________________________________
Место государственной регистрации _______________________________
(наименование органа ЗАГСа)
______________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__"______ 200_ г., а/з N. ____
Документ необходим ______________________________________________
"__"__________ 200_ г. ___________________
(подпись)
----
|
