Образец (Примерный). Заявление о смерти. форма No. 16 |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о смерти. форма No. 16
Утверждено
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 г. N. 1274
Форма N. 16
(формат 210 х 297 (мм))
Запись акта о смерти
N. ________________
"__"________ 200_ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________
__________________________________
проживающего(ей) по адресу _______
__________________________________
документ, удостоверяющий личность
__________________________________
серия ____________ N. ___________
выдан ____________________________
"__"__________ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Заявляю о смерти _______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
умершего "__"_______ 200_ г.
Сообщаю об умершем следующие сведения.
----------------------------------------------------------------------
¦1. ¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦2. ¦Дата рождения ¦"__"________ 200_ г. ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦3. ¦Место рождения ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦4. ¦Гражданство ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦5. ¦Национальность ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется, если ¦ ¦
¦ ¦сведения о ¦ ¦
¦ ¦национальности указаны в ¦ ¦
¦ ¦документе, удостоверяющем¦ ¦
¦ ¦личность умершего) ¦ ¦
+---+-------------------------+--------------------------------------+
¦6. ¦Документ, удостоверяющий ¦______________________________________¦
¦ ¦личность ¦ (наименование документа) ¦
¦ ¦ ¦серия _________ N. __________________¦
¦ ¦ ¦______________________________________¦
¦ ¦ ¦ (наименование органа, выдавшего ¦
¦ ¦ ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦"__"________ 200_ г. ¦
----+-------------------------+---------------------------------------
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
"__"________ 200_ г. _____________________
(подпись)
----
|
Типовые бланки