Образец (Примерный). Заявление на выдачу застрахованному лицу рентгенограммы. форма No. 198 |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление на выдачу застрахованному лицу рентгенограммы. форма No.
198
Приложение 11
к Инструкции Минфина СССР
от 08.10.1987 N. 194
Форма N. 198
Инспекция государственного Главному врачу ______________
страхования по ______________ _____________________________
(городу, району) (наименование
_____________________________ _____________________________
(области, края, АССР, ССР) лечебно-профилактического
_____________________________ _____________________________
учреждения и его почтовый
"___"_______________ 19__ г. _____________________________
N. _______ адрес)
В соответствии с п. 4 Постановления Совета Министров СССР от 2
сентября 1982 г. N. 815 "О государственном добровольном личном
страховании" и Приказом Министерства здравоохранения СССР от 16
декабря 1982 г. N. 1234 просьба выдать на руки застрахованному(ой)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - писать полностью)
рентгенограммы, сделанные в связи с травмой __________________________
(указать
___________________________________________________________, по поводу
поврежденный орган)
которой он (она) впервые обратился(ась) в Ваше
лечебно-профилактическое учреждение "___"____________ 19__ г.
Рентгенограммы будут Вам возвращены не позднее двух месяцев со
дня их получения.
Начальник инспекции
государственного страхования _______________
(подпись)
----
|
