Образец (Примерный). Заявление на получение единовременного денежного пособия лицу,
получившему свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории
Российской Федерации по существу, и каждому прибывшему с ним члену семьи, не достигшему
18-летнего возраста
Приложение 4
к Приказу
Минфедерации России
от 29 июня 2001 г. N. 62
Руководителю ________________________
_____________________________________
наименование территориального органа
Минфедерации России
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ПОСОБИЯ
ЛИЦУ, ПОЛУЧИВШЕМУ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РАССМОТРЕНИИ
ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ БЕЖЕНЦЕМ НА ТЕРРИТОРИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО СУЩЕСТВУ, И КАЖДОМУ
ПРИБЫВШЕМУ С НИМ ЧЛЕНУ СЕМЬИ, НЕ ДОСТИГШЕМУ
18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА
1. Я, ________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
дата рождения __________________, гражданство ________________________
проживаю по адресу ___________________________________________________
получив в соответствии с решением ____________________________________
наименование органа,
принявшего решение
от ___________________200_ г. свидетельство о рассмотрении ходатайства
о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу
серия Nо. ___________ выданное _______________________________________
дата выдачи
прошу выплатить единовременное денежное пособие мне и указанным ниже
членам моей семьи, внесенным в мое ходатайство о признании беженцем и
прибывшим вместе со мной (ненужное зачеркнуть)
----------------------------------------------------------------------
¦Nо.¦Фамилия, имя, отчество прибывших¦ Дата ¦ Степень родства ¦
¦п/п¦ с заявителем членов семьи, ¦ рождения ¦ (по отношению ¦
¦ ¦ включая не достигших ¦ ¦ к заявителю) ¦
¦ ¦ 18-летнего возраста ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+----------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+----------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+----------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+----------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+----------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+--------------------------------+----------+---------------------
2. Заявляю, что я и члены моей семьи, указанные в заявлении, ранее
единовременное денежное пособие не получали.
Оборотная сторона заявления
3. Мне известно, что за умышленное сообщение ложных сведений или
предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для
принятия решения о выплате единовременного денежного пособия, я несу
ответственность в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
"__"__________200_ г. _________________
подпись заявителя
Решение территориального органа Минфедерации России по данному
заявлению (с указанием размера пособия на одно лицо и его обоснования,
количества получателей пособия и денежной суммы выплаты) _____________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
"__"__________200_ г. _____________________
(должность и подпись)
М.П.
Справку на выдачу единовременного денежного пособия в сумме __________
______________________________________________________________________
(указать цифрами и прописью)
на семью из ______________________ человек получил(а)
прописью
"__"__________200_ г. _________________
подпись заявителя
----
|
