Образец (Примерный). Заявление на получение единовременного денежного пособия лицу,
получившему свидетельство о регистрации ходатайства о признании его вынужденным
переселенцем, и прибывшим с ним членам семьи, не достигшим 18-летнего
возраста
Приложение N. 3
к Приказу МВД России
от 6 ноября 2002 г. N. 1087
Руководителю _____________________________
(наименование подразделения
__________________________________________
по делам миграции МВД, ГУВД, УВД
субъекта Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ПОСОБИЯ
ЛИЦУ, ПОЛУЧИВШЕМУ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ
ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ ЕГО ВЫНУЖДЕННЫМ
ПЕРЕСЕЛЕНЦЕМ, И ПРИБЫВШИМ С НИМ ЧЛЕНАМ
СЕМЬИ, НЕ ДОСТИГШИМ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА
1. Я, _______________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
дата рождения ____________, место рождения ___________________________
документ, удостоверяющий личность ____________________________________
серия ______ N. ______ когда и кем выдан ____________________________
_____________________________________________________________________,
проживающий по адресу ________________________________________________
______________________________________________________________________
прошу выплатить единовременное денежное пособие мне и прибывшим со
мной членам моей семьи: (ненужное зачеркнуть)
----------------------------------------------------------------------
¦N.¦ Фамилия, имя, отчество прибывших ¦ Дата ¦Степень родства ¦
¦п/п¦с заявителем членов семьи, включая ¦рождения ¦(по отношению к ¦
¦ ¦ не достигших 18-летнего возраста ¦ ¦ заявителю) ¦
+---+------------------------------------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+------------------------------------+---------+------------------
2. Я получил свидетельство о регистрации ходатайства о признании
вынужденным переселенцем N. __________, выданное на основании решения
______________________________________________________________________
от "__"_______ 200_ г.
Номера свидетельств о регистрации ходатайства совершеннолетних членов
моей семьи ___________________________________________________________
3. Заявляю, что я и члены моей семьи ранее (укажите: получал / не
получал) _________ единовременное денежное пособие. Если получал, то
укажите, когда, по решению какого органа и в каком размере ___________
______________________________________________________________________
Оборотная сторона заявления
4. Мне известно, что за умышленное сообщение ложных сведений или
предъявление заведомо подложных документов, послуживших основанием для
принятия решения о выплате единовременного денежного пособия, я несу
ответственность в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
"__"________ 200_ г. __________________________
(подпись заявителя)
Решение подразделения по делам миграции МВД, ГУВД, УВД субъекта
Российской Федерации по данному заявлению (с указанием размера пособия
на одно лицо и его обоснования, количества получателей пособия и
денежной суммы выплаты) ______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
"__"________ 200_ г. __________________________
(должность и подпись)
М.П.
Справку на выдачу единовременного денежного пособия в сумме __________
______________________________________________________________________
(указать цифрами и прописью)
на семью из _______________________ человек получил(а)
(прописью)
"__"_________ 200_ г. ______________________________
(подпись заявителя)
----
|
