Образец (Примерный). Заявление о выдаче лицензии физическим лицам на право заниматься
медицинской предпринимательской деятельностью на территории москвы
Приложение N.
3
к Постановлению Правительства
Москвы
от 15 декабря 1992 г. N. 1074
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии физическим лицам на право
заниматься медицинской предпринимательской
деятельностью на территории Москвы
1. Паспортные данные (ФИО заявителя - полностью, домашние адрес и телефон, серия и N.
паспорта, кем и когда выдан; служебные адрес и телефон).
2. Регистрационное свидетельство.
3. К заявлению прилагаются:
3.1. Копия положения о медицинской предпринимательской деятельности лицензируемого
лица, утвержденная в установленном порядке.
3.2. Копия ордера или договора об аренде помещения, документы, удостоверяющие права
владения и пользования помещениями, инструментарием, оборудованием, соответствующими
запрашиваемым видам деятельности.
3.3. Заявляемые на лицензирование виды медицинской деятельности или услуг.
3.4. Копии ранее выданных лицензий (для лиц, ранее проходивших лицензирование).
3.5. Заключение органов государственного санитарно-эпидемиологического надзора о
пригодности помещения для занятия медицинской деятельностью.
3.6. Заключение органов государственного пожарного надзора о соответствии занимаемых
положений противопожарным требованиям, нормам и правилам.
3.7. Справка о состоянии техники безопасности, выданная инженерами по технике
безопасности медицинских управлений административных округов или главного медицинского
управления Москвы.
3.8. Заключение о техническом состоянии помещения, выданное государственными
организациями, имеющими на это право.
3.9. Годовой отчет за три последних года по установленной форме.
3.10. Бухгалтерский отчет за три последних года по форме, установленной Министерством
финансов РФ.
3.11. Копии свидетельств о профессиональной пригодности заявителя (копии дипломов об
образовании, документов о переподготовке, повышении квалификации, аттестации, присвоения
ученых степеней и ученых званий).
3.12. Квалификация об оплате лицензирования.
Достоверность представленных документов подтверждаю
Подпись заявителя ________________
"___"_________ 199__ г.
Примечание: 1. Документы иностранных граждан, занимающихся
медицинской деятельностью на территории Москвы,
представляются в переводе на русский язык и
нотариально заверенными.
2. Для начинающих медицинскую предпринимательскую
деятельность п.п. 3.9 и 3.10 не учитываются.
----
|
