Образец (Примерный). Заявление о выдаче (продлении, переоформлении) лицензии на
осуществление розничной продажи алкогольной продукции
Приложение N 4
к Постановлению главы
муниципального образования
"Волоколамский район"
Московской области
от 1 октября 2004 г. N 1385
Руководителю лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
Заявитель ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
(паспортные данные, кем, когда выдан)
_________________________________________________________________,
проживающий по адресу: __________________________________________,
(в соответствии с паспортными данными)
зарегистрированный ______________________________________________,
(регистрирующий орган)
регистрационное свидетельство N _________________ от ____________,
основной государственный регистрационный номер __________________,
фактическое место нахождения заявителя __________________________,
_________________________________________________________________,
имеющий территориально обособленный объект(ы) ____________________
__________________________________________________________________
(место их нахождения)
_________________________________________________________________,
телефон _________________________, факс _________________________,
расчетный счет ______________________ в банке ___________________,
кор. счет ______________________, БИК ___________________________,
ИНН _________________, ОКВЭД _______________, ОКПО _______________
Просит: выдать, продлить, переоформить, возобновить (нужное
подчеркнуть) лицензию на осуществление розничной продажи
алкогольной продукции на срок ____________________________________
Приложение: пакет документов согласно описи на ___________ листах.
Данные, указанные в представленных документах, соответствуют
действительности.
С лицензионными требованиями и условиями ознакомлен и обязуюсь
выполнять.
Заявитель: _______________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
|
