Образец (Примерный). Заявление о выдаче патента на полезную модель
Приложение
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения заявки на выдачу
патента на полезную модель
-----------------------------------------------------------------
За- ¦ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ ¦(21) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N. ¦
пол- ¦ документов заявки ¦ ¦
няет ¦ +-----------------------------------------+
ФИПС ¦ ¦(85) ДАТА ПЕРЕВОДА между-¦ ВХОДЯЩИЙ N. ¦
¦ ¦народной заявки на нацио-¦ ¦
¦ ¦нальную фазу ¦ ¦
+---------------------+-------------------------+---------------+
¦--- ¦АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный почтовый ¦
¦¦ ¦ (86) ¦адрес, имя или наименование адресата) ¦
¦--- ¦ ¦
¦(регистрационный ¦ ¦
¦N. международной за-¦ ¦
¦явки и дата подачи, ¦ ¦
¦установленные полу- ¦ ¦
¦чающим ведомством) ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦--- ¦ ¦
¦¦ ¦ (87) ¦ ¦
¦--- ¦ ¦
¦(N. и дата междуна- ¦ ¦
¦родной публикации ¦ ¦
¦международной заяв- ¦ ¦
¦ки) ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦Телефон: Телекс: Факс: ¦
+---------------------+-----------------------------------------+
¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦ В Федеральный институт промышленной ¦
¦ о выдаче патента ¦ собственности ¦
¦ Российской ¦ Бережковская наб., 30, корп. 1, ¦
¦ Федерации ¦ Москва, ¦
¦на полезную модель ¦ Г-59, ГСП-5, 123995 ¦
+---------------------+-----------------------------------------+
¦(54) НАЗВАНИЕ ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+
Нуж- ¦(71) ЗАЯВИТЕЛЬ ¦ КОД организации ¦
ное ¦ ¦ по ОКПО ¦
отме-¦ ¦ (если он ¦
тить ¦ ¦ установлен) ¦
зна- ¦ ¦ ¦
ком Х¦ ¦ КОД страны по ¦
¦ ¦ стандарту ¦
Заяв-¦ ¦ ВОИС ST.3 ¦
ление¦ ¦ (если он ¦
с ¦ ¦ установлен) ¦
рек- ¦ ¦ ¦
визи-¦ ¦ ¦
тами,¦ Данное лица является ¦ ¦
прос-¦--- --- ¦ ¦
тав- ¦¦ ¦ автором ¦ ¦ правопреемником автора ¦ ¦
лен- ¦--- --- ¦ ¦
ными ¦--- --- ¦ ¦
Инс- ¦¦ ¦ работо- ¦ ¦ правопреемником работо- ¦ ¦
титу-¦--- дателем --- дателя ¦ ¦
том, ¦--- --- ¦ ¦
явля-¦¦ ¦ исполни-¦ ¦ государственным заказчи-¦ ¦
ется ¦--- телем --- ком ¦ ¦
уве- ¦ (подряд- ¦ ¦
дом- ¦ чиком) ¦ ¦
лени-¦(Указывается полное имя или наименование¦ ¦
ем о ¦и местожительство или местонахождение, ¦ ¦
пос- ¦включая название страны и полный почто- ¦ ¦
туп- ¦вый адрес) ¦ ¦
лении+----------------------------------------+----------------------+
заяв-¦ Указанное ниже лицо настоящим назначается (назначено)¦
ки ¦представлять интересы заявителя (заявителей) в качестве: ¦
¦--- ¦
¦¦ ¦ (74) ПАТЕНТНЫЙ ПОВЕРЕННЫЙ (полное имя, регистрационный ¦
¦--- номер, местонахождение) ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦Телефон: Телекс: Факс: ¦
¦ ¦
¦--- ¦
¦¦ ¦ ОБЩИЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя одного из заявителей) ¦
¦--- ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦Телефон: Телекс: Факс: ¦
¦ ¦
¦--- ¦
¦¦ ¦ ИНОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя, местонахождение) ¦
¦--- ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦Телефон: Телекс: Факс: ¦
-----------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
¦ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ ¦
¦ ¦
¦ Прошу установить приоритет полезной модели по дате ¦
¦ ¦
¦ --- ¦
¦ ¦ ¦ подачи первой заявки в государстве - участнике Парижской ¦
¦ --- конвенции по охране промышленной собственности (п. 2 ст. 19 ¦
¦ Патентного закона Российской Федерации) (далее - Закон) ¦
¦ ¦
¦ --- ¦
¦ ¦ ¦ поступления дополнительных материалов к более ранней ¦
¦ --- заявке (п. 3 ст. 19 Закона) ¦
¦ ¦
¦ --- ¦
¦ ¦ ¦ подачи более ранней заявки (п. 4 ст. 19 Закона) ¦
¦ --- ¦
¦ ¦
¦ --- ¦
¦ ¦ ¦ подачи первоначальной заявки (п. 5 ст. 19 Закона) ¦
¦ --- ¦
¦ (Заполняется только при испрашивании приоритета более ¦
¦ раннего, чем дата подачи заявки) ¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦--- ¦--- ¦(33) Код страны подачи ¦
¦¦ ¦ N. первой (более ранней,¦¦ ¦ Дата ¦по стандарту ¦
¦--- первоначальной) заявки ¦--- испраши-¦ВОИС ST.3 ¦
¦ ¦ ваемого ¦(при испрашивании ¦
¦ ¦ приори- ¦конвенционного приоритета¦
¦ ¦ тета ¦ ¦
+-----------------------------+------------+-------------------------+
¦1. ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+-------------------------+
¦2. ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+-------------------------+
¦3. ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+-------------------------+
¦ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕН-¦Кол-во л. в ¦ Кол-во экз. ¦
¦ТОВ: ¦ 1 экз. ¦ ¦
+-----------------------------+------------+-------------------------+
¦--- ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ описание полезной модели ¦ ¦ ¦
¦--- ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+-------------------------+
¦--- ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ формула полезной модели ¦ ¦ ¦
¦--- ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+-------------------------+
¦--- ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ чертеж(и) и иные материа-¦ ¦ ¦
¦--- лы ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+-------------------------+
¦--- ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ реферат ¦ ¦ ¦
¦--- ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+-------------------------+
¦--- ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ документ об уплате па- ¦ ¦ ¦
¦--- тентной пошлины: ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ за подачу заявки ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+-------------------------+
¦--- ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ документ, подтверждающий ¦ ¦ ¦
¦--- наличие оснований: ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ для освобождения от ¦ ¦ ¦
¦ --- уплаты патентной пош- ¦ ¦ ¦
¦ лины ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ для уменьшения размера¦ ¦ ¦
¦ --- патентной пошлины ¦ ¦ ¦
¦ --- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ для отсрочки уплаты ¦ ¦ ¦
¦ --- патентной пошлины ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+-------------------------+
¦--- ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ копия первой заявки ¦ ¦ ¦
¦--- (при исправлении конвен- ¦ ¦ ¦
¦ ционного приоритета) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+-------------------------+
¦--- ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ перевод заявки на русский¦ ¦ ¦
¦--- язык ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+-------------------------+
¦--- ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ доверенность ¦ ¦ ¦
¦--- ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+-------------------------+
¦--- ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ другой документ (указать)¦ ¦ ¦
¦--- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------------+-------------------------+
¦N. фигуры чертежей, предлагаемой для публикации с рефератом ¦
¦ ¦
¦ ¦
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
¦ (72) Автор (указывается полное имя) ¦Полный почтовый адрес место-¦
¦ ¦жительства, включающий офи- ¦
¦ ¦циальное наименование страны¦
¦ ¦и ее код по стандарту ВОИС ¦
¦ ¦ST.3, если он установлен ¦
+---------------------------------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+----------------------------+
¦ Я ______________________________________________________________¦
¦ (полное имя) ¦
¦ ¦
¦прошу не упоминать меня как автора при публикации сведений о¦
¦выдаче патента. ¦
¦ ¦
¦Подпись автора ¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦Подпись ¦
¦ ¦
¦ Подпись заявителя или патентного поверенного, или иного¦
¦представителя заявителя, дата подписи (при подписании от имени¦
¦юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного¦
¦на это лица удостоверяется печатью) ¦
----------------------------------------------------------------------
----
|
Типовые бланки