Образец (Примерный). Заявление о выдаче приложения к лицензии в связи с увеличением
количества, изменением места нахождения территориально обособленных объектов (для
юридического лица)
Приложение 6
к Постановлению Правительства
Москвы
от 19 июля 2005 г. N 528-ПП
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ПРИЛОЖЕНИЯ К ЛИЦЕНЗИИ В СВЯЗИ С УВЕЛИЧЕНИЕМ
КОЛИЧЕСТВА, ИЗМЕНЕНИЕМ МЕСТА НАХОЖДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНО
ОБОСОБЛЕННЫХ ОБЪЕКТОВ
(для юридического лица)
Заявитель ________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма
__________________________________________________________________
юридического лица, сокращенное наименование)
Свидетельство о государственной регистрации юридического лица:
серия __________ N ______________ от _________ выдано ____________
Место нахождения юридического лица _______________________________
(юридический адрес)
Состоит на налоговом учете в __________________, ИНН _____________
Заявитель в лице _________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя)
просит выдать приложение к лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции:
серия _____, рег. N _________, код _______________________________
на осуществление видов работ (услуг) _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
на объекте ________________________, телефон ____________________,
по адресу ________________________________________________________
Административный округ _________________, район __________________
Руководитель объекта _____________________________________________
(Ф.И.О., должность)
Занимаемая площадь: общая ________________ кв. м, производственная
(торговая) ________________________________________________ кв. м.
Принадлежность занимаемых площадей _______________________________
(собственная, арендованная)
Арендодатель _____________________________________________________
С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями
и условиями, установленными законодательными и иными нормативными
правовыми актами Российской Федерации и города Москвы, соблюдение
которых обязательно при осуществлении указанного вида
деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
____________ __________ ______________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. ______________________________________
(дата)
СОГЛАСОВАНО
___________________________________________
(должность лица, с которым согласован
документ, включая наименование организации)
___________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
___________________________________________ N ________________
(дата согласования) от _______________
М.П.
|
