Образец (Примерный). Заявление о выдаче приложения к лицензии (для юридического лица) |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о выдаче приложения к лицензии (для юридического
лица)
Приложение 4
к Постановлению Правительства
Москвы
от 19 июля 2005 г. N 528-ПП
ЗАЯВЛЕНИЕ N ____
О ВЫДАЧЕ ПРИЛОЖЕНИЯ К ЛИЦЕНЗИИ
(для юридического лица)
Заявитель ________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма
__________________________________________________________________
юридического лица, сокращенное наименование)
Свидетельство о государственной регистрации юридического лица:
серия ________ N ____________ от ________ выдано _________________
__________________________________________________________________
Место нахождения юридического лица _______________________________
__________________________________________________________________
(юридический адрес)
Состоит на налоговом учете в ________________, ИНН _______________
Заявитель в лице _________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя)
просит выдать лицензию на осуществление розничной продажи
алкогольной продукции.
Виды работ (услуг) _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
на объекте _______________________, телефон _____________________,
по адресу ________________________________________________________
Административный округ ___________________, район ________________
Руководитель объекта _____________________________________________
(Ф.И.О., должность)
Занимаемая площадь: общая ________________ кв. м, производственная
(торговая) ________________________________________________ кв. м.
Принадлежность занимаемых площадей _______________________________
(собственная, арендованная)
Арендодатель _____________________________________________________
С порядком лицензирования, а также с лицензионными
требованиями и условиями, установленными законодательными и иными
нормативными правовыми актами Российской Федерации и города
Москвы, соблюдение которых обязательно при осуществлении
указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
_____________ ___________ ____________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
____________________________________
(дата)
М.П.
СОГЛАСОВАНО
___________________________________________
(должность лица, с которым согласован
документ, включая наименование организации)
___________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
___________________________________________ N ________________
(дата согласования) от _______________
М.П.
|
