Образец (Примерный). Заявление о выдаче паспорта нового поколения
Приложение N 1
к Инструкции о порядке
оформления и выдачи
паспорта гражданина
Российской Федерации,
дипломатического паспорта
и служебного паспорта,
являющихся основными
документами, удостоверяющими
личность гражданина
Российской Федерации
за пределами территории
Российской Федерации,
содержащих электронные
носители информации
---------------------
¦ ¦ ¦
----------+----------
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их,
когда меняли их и где)
2. Число, месяц, год рождения _________________ 3. Пол ___________
4. Место рождения ________________________________________________
(страна/республика, край, область, населенный
пункт)
5. Место жительства (регистрации) ________________________________
(индекс, страна/республика,
__________________________________________________________________
край, область, населенный пункт)
__________________________________________________________________
(улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство ____________. Если одновременно имеется гражданство
другого государства, указывается, какого именно _______________
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина
Российской Федерации
серия ___________ номер __________ выдан "__" _______ ____ года
__________________________________________________________________
(кем выдан)
8. Цель получения паспорта _______________________________________
__________________________________________________________________
(для временных выездов за границу, для проживания за границей
(в какой стране))
9. Получение паспорта ____________________________________________
(первичное, в дополнение к имеющемуся,
__________________________________________________________________
взамен использованного, испорченного, утраченного)
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск
к сведениям особой важности или совершенно секретным
сведениям, отнесенным к государственной тайне? _______________
__________________________________________________________________
(если да, то по линии какой организации и в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие
выезду за границу? _______________________________________________
__________________________________________________________________
(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на
альтернативную гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от
18 до 27 лет) ________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в
качестве обвиняемого? ________________________________________
__________________________________________________________________
13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных
судом? _______________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая
учебу в учебных заведениях и военную службу)
------------------------------------------------------------------
¦ Месяц и год ¦Должность и место работы ¦ Адрес ¦
+----------------------+с указанием министерства ¦ организации, ¦
¦поступления¦увольнения¦ (ведомства), номер ¦войсковой части¦
¦ ¦ ¦ войсковой части ¦ ¦
+-----------+----------+-------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------+-------------------------+----------------
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
------------------------------------------------------------------
¦ Месяц и год ¦ Должность и место работы¦ Адрес ¦
+----------------------+ с указанием министерства¦ организации, ¦
¦поступления¦увольнения¦ (ведомства), номер ¦войсковой части¦
¦ ¦ ¦ войсковой части ¦ ¦
+-----------+----------+-------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------+-------------------------+----------------
Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом,
удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным
билетом и трудовой книжкой.
"__" _____________ 20__ г. _______________________________________
М.П. (подпись, фамилия руководителя или
начальника кадрового аппарата
организации, телефон)
15. Имею паспорт (заграничный) серии _____ номер _______, выданный
"__" _____________ 20__ г. _______________________________________
(кем выдан)
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ
В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ
ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.
С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ
ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ,
ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ
СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.
"__" ____________ 20__ г. Подпись
----------------------
Дата приема документов "__" ______ 20__ г. ¦ ¦
¦ ¦
Регистрационный номер ____________________ ¦ ¦
----------------------
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление ________________
Выдан паспорт серии ________________ номер _______________________
Паспорт получил ___________________________________
(подпись)
"__" __________________ 20__ года (дата его выдачи)
|
Типовые бланки