Образец (Примерный). Заявление о выдаче паспорта нового поколения на ребенка до 18-
летнего возраста
Приложение N 2
к Инструкции о порядке
оформления и выдачи
паспорта гражданина
Российской Федерации,
дипломатического паспорта
и служебного паспорта,
являющихся основными
документами, удостоверяющими
личность гражданина
Российской Федерации
за пределами территории
Российской Федерации,
содержащих электронные
носители информации
--------------------
¦ ¦ ¦
----------+---------
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ НА РЕБЕНКА ДО 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их,
когда меняли их и где)
2. Число, месяц, год рождения _________________ 3. Пол ___________
4. Место рождения ________________________________________________
(страна/республика, край, область, населенный
пункт)
5. Место жительства (регистрации) ________________________________
(индекс, страна/республика,
__________________________________________________________________
край, область, населенный пункт)
__________________________________________________________________
(улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство ____________. Если одновременно имеется гражданство
другого государства, указывается, какого именно _______________
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт,
свидетельство о рождении) гражданина Российской Федерации:
серия ___________ номер __________ выдан "__" _______ ____ года
__________________________________________________________________
(кем выдан)
8. Цель получения паспорта _______________________________________
__________________________________________________________________
(для временных выездов за границу, для проживания за границей
(в какой стране))
9. Получение паспорта ____________________________________________
(первичное, взамен использованного,
испорченного, утраченного)
10. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в
качестве обвиняемого? ________________________________________
__________________________________________________________________
11. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных
судом? _______________________________________________________
12. Имею паспорт (заграничный) серии _____ номер _______, выданный
"__" _____________ 20__ г. _______________________________________
(кем выдан)
Подпись
----------------------
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
----------------------
--------------------------------
Подпись несовершеннолетнего гражданина от 14 до 18 лет.
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
Данные на законного представителя:
13. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
__________________________________________________________________
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их,
когда меняли их и где)
14. Число, месяц, год рождения _________________ 15. Пол _________
16. Место рождения _______________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
17. Место жительства (регистрации) _______________________________
(индекс, республика, край,
область, населенный пункт)
__________________________________________________________________
(улица, дом, корпус, квартира, телефон)
18. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт)
гражданина Российской Федерации
серия ________ номер _________ выдан "__" _______ ____ года
__________________________________________________________________
(кем выдан)
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ
В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ
ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.
С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ
ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ,
ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ
СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.
"__" ___________ 20__ г. Подпись законного представителя
_______________________________
Дата приема документов "__" ______ 20__ г.
Регистрационный номер ____________________
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление ________________
Выдан паспорт серии ________________ номер _______________________
Паспорт получил ________________ (подпись законного представителя)
"__" __________________ 20__ года (дата его выдачи)
|
