Образец (Примерный). Заявление о выплате страховой суммы в связи с несчастным случаем (в случае установления застрахованному инвалиднос |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о выплате страховой суммы в связи с несчастным случаем (в
случае установления застрахованному инвалидности в связи с осуществлением служебной
деятельности до истечения одного года после увольнения)
Приложение N. 6а
к пункту 13 "а" и "б" Инструкции
об организации обязательного
государственного личного
страхования работников налоговых
органов, утвержденной
Приказом Министерства РФ
по налогам и сборам
от 19 ноября 1999 г. N. АП-3-20/368
В ____________________________
(наименование страховой
организации)
______________________________
(адрес)
______________________________
от __________________________,
проживающей по адресу:
______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в
связи с несчастным случаем, произошедшим _____________________________
______________________________________________________________________
Ранее не получала страховую сумму.
Выплату прошу произвести через __________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копия листка нетрудоспособности.
2. Справка из лечебного учреждения о нахождении на лечении.
3. Справка о среднегодовом заработке.
4. Акт о несчастном случае.
"___"___________ 200_ г.
Подпись заявителя: _______________/__________________/
(Ф.И.О.)
Заверяю: ____________________________________________
(должность и подпись)
М.П.
----
|
