Образец (Примерный). Заявление о выплате страховой суммы (для сотрудников органов
внутренних дел, военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, в системе мвд
России)
Приложение 1
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
государственного страхования
жизни и здоровья сотрудников
органов внутренних дел,
военнослужащих, граждан, призванных
на военные сборы, в системе
МВД России
В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
От ____________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающ________ по адресу: _____________
________________________________________
телефоны: служебный ______________________
домашний ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с
гибелью (смертью) ____________________________________________________
(указывается родственное отношение
______________________________________________________________________
к погибшему (умершему),
______________________________________________________________________
его фамилия, имя, отчество)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ________________
______________________________________________________________________
(получал, не получал)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет
N. __________________________________________________________________
(указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка,
______________________________________________________________________
филиала или другого банка, наименование населенного пункта)
Одновременно сообщаю, что у __________________________ имеются другие
(фамилия и инициалы)
члены семьи, проживающие _____________________________________________
(указывается супруг(а), дети, родители
______________________________________________________________________
погибшего (умершего) либо другие выгодоприобретатели и их адреса)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
______________________________________________________________________
(указываются документы, определенные
______________________________________________________________________
подпунктом 17.1 или 17.2 Инструкции)
Дата Подпись заявителя ____________
Подпись заявителя ___________________________________________ заверяю.
______________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия начальника органа внутренних дел,
командира воинской части)
М.П. Дата _________________
(печать)
----
|
