Образец (Примерный). Заявление о выплате денежной компенсации на эксплуатационные расходы и транспортное обслуживание |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о выплате денежной компенсации на эксплуатационные расходы
и транспортное обслуживание
Приложение N. 3
к Методическим указаниям
о выплате денежных компенсаций отдельным
категориям пенсионеров уголовно-исполнительной
системы Министерства юстиции Российской Федерации
----------------------------------------------------------------------
¦ РАЗРЕШАЮ ВЫПЛАЧИВАТЬ Начальнику ____________________________¦
¦ Начальник ________ (наименование ¦
¦ __________________ территориального органа) ¦
¦ "__"_______ 200_ г. от пенсионера УИС Минюста России ¦
¦ ______________________________________,¦
¦ проживающего(ей) по адресу ____________¦
¦ ______________________________________,¦
¦ тел. дом. _____________________________¦
¦ Пенсионное удостоверение N. __________¦
¦ Удостоверение инвалида о праве на¦
¦ льготы сер. ___________________________¦
¦ N. _____ выдано ______________________¦
¦ (когда и кем) ¦
¦ ¦
¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦
¦ ¦
¦ Прошу Вас выплатить мне денежную компенсацию (нужное ¦
¦подчеркнуть): ¦
¦ - расходов на бензин или другие виды топлива, ремонт, ¦
¦техническое обслуживание транспортных средств и на запасные ¦
¦части к ним ¦
¦ - на транспортное обслуживание вместо получения транспортного ¦
¦средства. ¦
¦ О себе сообщаю следующее (нужное заполнить): ¦
¦ 1) Имею в пользовании: ______________________________________ ¦
¦ (вид транспортного средства) ¦
¦гос. номерной знак ________________ ¦
¦ 2) __________________________________________________________ ¦
¦ (дата выдачи транспортного средства и номер наряда ¦
¦ территориального органа социальной защиты населения) ¦
¦ 3) Дата окончания срока эксплуатации транспортного средства ¦
¦"__"_____________ 200_ г. ¦
¦ 4) Дата приобретения транспортного средства за полную ¦
¦стоимость "__"___________ 19__ (200_) г. ¦
¦ 5) Технический паспорт сер. ___ N. ___ выдан _______________ ¦
¦ (когда и кем) ¦
¦ 6) Свидетельство о праве собственности сер. ___ N. ______ ¦
¦выдано _________________________________________________________ ¦
¦ 7) Технический осмотр прошел за 200_ год, техталон N. ____ ¦
¦выдан __________________________________________________________ ¦
¦ 8) Водительское удостоверение сер. ___ N. ___ выдано _______ ¦
¦ 9) Доверенность на право пользования и (или) распоряжения ¦
¦транспортным средством действительна по "__"__________ 200_ г. ¦
¦(копия прилагается). ¦
¦ 10) Справки бюро медико - социальной экспертизы по ¦
¦определению инвалиду медицинских показаний на обеспечение ¦
¦транспортным средством (при получении денежной компенсации на ¦
¦транспортное обслуживание). ¦
¦ 11) Копия удостоверения инвалида о праве на льготы. ¦
¦ ¦
¦ Приложение: на ___ л. ¦
¦ ¦
¦ Подпись пенсионера УИС Минюста России _______________________ ¦
¦ "__"__________ 200_ г. ¦
¦ ¦
¦ Документы проверены ________________ ¦
¦ По пенсионному делу установлено: является инвалидом ______ ¦
¦группы от _____ на срок с ________ по _____________. ¦
¦ Считаем возможным назначить и выплачивать денежную ¦
¦компенсацию на ______________ с "__"__________ 200_ г. по "__" ¦
¦_______________ 200_ г. в размере __________ руб. __ коп. ¦
¦________________________________________________________________ ¦
¦ (сумма прописью) ¦
¦ ¦
¦ Начальник пенсионного органа ¦
¦ "__"_________ 200_ г. _____________ ¦
----------------------------------------------------------------------
----
|
