Образец (Примерный). Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление вида деятельности, индивидуальному
предпринимателю
Приложение N 4
к Приказу Федеральной службы по техническому и экспортному контролю от 7 июля 2006 г. N 222 ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ, ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЮ В Федеральную службу по техническому и экспортному контролю Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, индивидуальному предпринимателю Прошу переоформить _______________________________________________ (указывается фамилия, имя и (в случае, __________________________________________________________________ если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность) документ, подтверждающий наличие лицензии (регистрационный N _____ от "__" ________ 20__ г.) на осуществление _______________________ _________________________________________________________________, (указывается лицензируемый вид деятельности: деятельность по технической защите конфиденциальной информации либо деятельность по разработке и (или) производству средств защиты конфиденциальной информации) в связи в ________________________________________________________ (указывается основание для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") Место жительства: ________________________________________________ (указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя) Адрес для переписки: _____________________________________________ (указываются почтовый адрес индивидуального предпринимателя, адрес его электронной почты (при наличии), контактный телефон) Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ __________________________________________________________________ (указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности) Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (в связи с переоформлением документа, подтверждающего наличие лицензии) ________________________________ Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей ___________ __________________________________________________________________ (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию изменений) Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________ Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе _______________________ __________________________________________________________________ (указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет) Приложение: 1. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии. 2. Сведения и копии документов, перечень которых определен положением о лицензировании конкретного вида деятельности. (подпись, печать) (инициалы, фамилия)
|