Образец (Примерный). Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление вида деятельности, индивидуальному
предпринимателю
Приложение N 4
к Приказу Федеральной службы
по техническому и экспортному контролю
от 7 июля 2006 г. N 222
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО
НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ, ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЮ
В Федеральную службу
по техническому и экспортному контролю
Заявление
о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии, индивидуальному предпринимателю
Прошу переоформить _______________________________________________
(указывается фамилия, имя и (в случае,
__________________________________________________________________
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,
данные документа, удостоверяющего его личность)
документ, подтверждающий наличие лицензии (регистрационный N _____
от "__" ________ 20__ г.) на осуществление _______________________
_________________________________________________________________,
(указывается лицензируемый вид деятельности: деятельность
по технической защите конфиденциальной информации либо
деятельность по разработке и (или) производству средств защиты
конфиденциальной информации)
в связи в ________________________________________________________
(указывается основание для переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии, в соответствии
с частью 1 статьи 11 Федерального закона
от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности")
Место жительства: ________________________________________________
(указывается адрес места жительства
индивидуального предпринимателя)
Адрес для переписки: _____________________________________________
(указываются почтовый адрес индивидуального
предпринимателя, адрес его электронной
почты (при наличии), контактный телефон)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
(указываются адреса мест осуществления лицензируемого
вида деятельности)
Государственный регистрационный номер записи о внесении
изменений в единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей (в связи с переоформлением документа,
подтверждающего наличие лицензии) ________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей ___________
__________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес
места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию изменений)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________
Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального
предпринимателя на учет в налоговом органе _______________________
__________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя
на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения
налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Приложение: 1. Документ, подтверждающий уплату государственной
пошлины за переоформление документа,
подтверждающего наличие лицензии.
2. Сведения и копии документов, перечень которых
определен положением о лицензировании конкретного
вида деятельности.
(подпись, печать) (инициалы, фамилия)
|
