Образец (Примерный). Заявление о предоставлении отсрочки (рассрочки) погашения задолженности по страховым взносам (платежам) в фонды обя |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о предоставлении отсрочки (рассрочки) погашения
задолженности по страховым взносам (платежам) в фонды обязательного медицинского
страхования
Приложение 5
к Приказу ФОМС
от 31.01.2000 N. 10
Исполнительному директору
территориального фонда ОМС
__________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить _______________________________________________
(Наименование плательщика,
______________________________________________________________________
регистрационный номер)
отсрочку (рассрочку) погашения задолженности по страховым взносам
(платежам) и начисленным пеням сроком на _____________________________
Сумма задолженности по страховым взносам (платежам), пеням ______
___________________________. Срок образования задолженности __________
Причины возникновения задолженности _____________________________
Мероприятия по оздоровлению финансового положения плательщика или источники доходов,
за счет которых предполагается погашение отсроченной (рассроченной) задолженности
_____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
"__"_____________ 200_ г. Руководитель __________________
----
|
