Образец (Примерный). Заявление о предоставлении набора социальных услуг (социальной услуги) |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о предоставлении набора социальных услуг (социальной
услуги)
Приложение N 2
к Порядку предоставления
набора социальных услуг
отдельным категориям граждан,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 29.12.2004 N 328
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
код региона _______________
код категории _____________
СНИЛС _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
(СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
------------------------------------------------------------------
¦Наименование ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦документа, ¦ ¦ ¦ ¦
¦удостоверяющего ¦ ¦ ¦ ¦
¦личность ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------------+---------------+--------------+
¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦
+--------------------+------------+---------------+--------------+
¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения ¦ ¦
---------------------+------------+---------------+---------------
имеющий(ая) право на получение государственной социальной помощи в
виде набора социальных услуг на основании статьи 6.7 Федерального
закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной
помощи"
Представитель гражданина или законный представитель
несовершеннолетнего или недееспособного лица
(нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Полный адрес места жительства, места пребывания
(нужное подчеркнуть), телефон
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
¦Наименование ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦документа, ¦ ¦ ¦ ¦
¦удостоверяющего ¦ ¦ ¦ ¦
¦личность ¦ ¦ ¦ ¦
¦представителя ¦ ¦ ¦ ¦
¦гражданина или¦ ¦ ¦ ¦
¦законного ¦ ¦ ¦ ¦
¦представителя ¦ ¦ ¦ ¦
¦несовершеннолетнего ¦ ¦ ¦ ¦
¦или недееспособного¦ ¦ ¦ ¦
¦лица ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------------+---------------+--------------+
¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦
+--------------------+------------+---------------+--------------+
¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения ¦ ¦
+--------------------+------------+---------------+--------------+
¦Наименование ¦ ¦
¦документа, ¦ ¦
¦подтверждающего ¦ ¦
¦полномочия ¦ ¦
¦представителя ¦ ¦
¦гражданина или¦ ¦
¦законного ¦ ¦
¦представителя ¦ ¦
¦несовершеннолетнего ¦ ¦
¦или недееспособного¦ ¦
¦лица ¦ ¦
+--------------------+-------------------------------------------+
¦Номер документа ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
+--------------------+-----------------+ ¦ ¦
¦Кем выдан ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------+-----------------+-------------+------------
Прошу предоставить мне:
набор социальных услуг, предусмотренный частью 1 статьи 6.2
Федерального закона "О государственной социальной помощи"
социальную услугу, предусмотренную пунктом 1 части 1 статьи
6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"
социальную услугу, предусмотренную пунктом 2 части 1 статьи
6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"
(нужное отметить)
и оплатить его (ее) за счет суммы (части суммы) ежемесячной
денежной выплаты (нужное подчеркнуть)
---------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+-----+-----------------+
¦ Дата ¦Подпись заявителя¦
--------------+------------------
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу,
удостоверяющему личность.
Гражданину разъяснены его права на получение социальных услуг,
установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля
1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦ Регистрационный ¦ Дата приема ¦ Подпись специалиста ¦
¦ номер заявления ¦ заявления ¦(расшифровка подписи)¦
---------------------+---------------------+----------------------
----------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Уведомление
Заявление гр. ____________________________________________________
Принято
------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦ Регистрационный ¦ Дата приема ¦ Подпись специалиста ¦
¦ номер заявления ¦ заявления ¦(расшифровка подписи)¦
---------------------+---------------------+----------------------
|
