Образец (Примерный). Заявление о проживании временных жильцов
Приложение N 4
к Положению по оформлению временного
проживания граждан в жилых помещениях,
находящихся в собственности города Москвы
В государственное унитарное предприятие
города Москвы "Мосжилсервис"
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОЖИВАНИИ ВРЕМЕННЫХ ЖИЛЬЦОВ
Я, ______________________________________________________________,
наниматель жилого помещения, находящегося в собственности города
Москвы, проживающий в __________ административном округе г. Москвы
по адресу: ул., пер., пр. _______, дом N ___, корп. ___, кв. ____,
телефон домашний _______, служебный ___________ и занимающий:
а) отдельную квартиру, состоящую из __ комнат жилой пл. ___ кв. м,
общей пл. _________ кв. м;
б) ____ комнату(ты) жилой пл. ______ кв. м, общей пл. ______ кв. м
в коммунальной квартире, где еще __ комнат, ___ семей, __ человек,
из них _______ несовершеннолетних,
вселяю временных жильцов для безвозмездного их проживания:
а) в квартиру, состоящую из __ комнат(ты) жилой площадью __ кв. м,
общей площадью ___ кв. м;
б) в ___ комнату(ты) жилой площадью ____ кв. м, общей площадью ___
кв. м;
в) в часть жилого помещения.
Жилая площадь находится на ___ этаже _____ этажного дома, имеющего
удобства: _______________________________________ (указать какие).
На указанной площади зарегистрировано по месту жительства ________
человек, включая нанимателя.
В данном жилом помещении не проживают и не вселяются граждане,
страдающие тяжелой формой хронического заболевания. Перечень
соответствующих заболеваний устанавливается Правительством
Российской Федерации.
Подписи нанимателя и совершеннолетних членов семьи: ______________
_________ ________
(подпись) (Ф.И.О.)
_________ ________
(подпись) (Ф.И.О.)
Сведения, указанные в заявлении, подтверждаем:
Организация, осуществляющая управление жилищным фондом (домом) ___
__________________________________________________________________
(наименование)
Руководитель организации _____________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Бухгалтер _____________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата "___" ____________ 200__ г.
СПРАВКА О ВРЕМЕННОМ ЖИЛЬЦЕ
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
2. Место работы или учебы и должность ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Сколько человек вселяется в жилое помещение _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество каждого члена семьи,
родственные отношения)
4. Срок проживания временных жильцов _________________________
Подпись временного жильца _____________________________
Подписи совершеннолетних членов семьи ____________ ___________
(подпись) (Ф.И.О.)
____________ ___________
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" ________________ 200_ г.
СПРАВКА
(заполняется сотрудником ГУП "Мосжилсервис")
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Регистрационный N ____________________
Уведомления и его дата
"___" ______________________ 200___ г.
______________________ _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
|
Типовые бланки