Образец (Примерный). Заявление о регистрации в качестве страхователя физического лица |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о регистрации в качестве страхователя физического
лица
Приложение N. 2
к Порядку регистрации
в качестве страхователей
юридических лиц по месту
нахождения обособленных
подразделений и физических лиц
в исполнительных органах
Фонда социального страхования
Российской Федерации
---------- --------
¦ ¦ ¦ ¦
---------+-------------------+-------
(число) (месяц (прописью)) (год)
В ________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ
ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
Сведения о заявителе
1. ____________ _________________________ ________________________
(фамилия) (имя) (отчество)
2. Адрес места жительства
------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+--------------------+--------------------------------
(Почтовый (Государство) (Республика/Автономный округ/
индекс) Область)
------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------+-------------------------+-----+--------+------------
(Город) (Улица/Переулок/Проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/
офис)
--------------- -------
телефон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ код ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-- --+-+--
3. Серия _____________________ номер паспорта ____________________
кем и когда выдан ________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Сведения о государственной регистрации (выдаче лицензии):
4.1. наименование документа
__________________________________________________________________
(свидетельство о государственной регистрации, лицензия)
4.2. наименование органа, осуществившего государственную
регистрацию, или органа, выдавшего лицензию
__________________________________________________________________
-------------------------------
4.3. Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
4.4. Дата регистрации ¦ ¦ ¦ ¦
----+---+--------
(число) (месяц) (год)
4.5. дата окончания -----------------------
срока действия документа ¦ ¦ ¦ ¦
-------+-------+-------
(число) (месяц) (год)
--------------------
(число, месяц, год или "бессрочно") ¦ ¦
--------------------
-----------------------
4.6. Дата выдачи документа ¦ ¦ ¦ ¦
-------+-------+-------
(число) (месяц) (год)
---
5. Дата заключения (нужное отметить знаком ¦V¦)
---
--- -----------------------
¦ ¦ Трудового договора (контракта) ¦ ¦ ¦ ¦
--- -------+-------+-------
(число) (месяц) (год)
--- -----------------------
¦ ¦ Гражданско-правового договора ¦ ¦ ¦ ¦
--- с физическим лицом -------+-------+-------
(число) (месяц) (год)
---
6. Срок действия (нужное отметить знаком ¦V¦)
---
--- -----------------------
¦ ¦ Трудового договора (контракта) ¦ ¦ ¦ ¦
--- -------+-------+-------
(число) (месяц) (год)
--- -----------------------
¦ ¦ Гражданско-правового договора ¦ ¦ ¦ ¦
--- с физическим лицом -------+-------+-------
(число) (месяц) (год)
7. Основной вид деятельности _____________________________________
__________________________________________________________________
----- ----- -----
Код по ОКВЭД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+--.--+--.--+--
8. Адрес места осуществления деятельности
------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+--------------------+--------------------------------
(Почтовый (Государство) (Республика/Автономный округ/
индекс) Область)
------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------+-------------------------+-----+--------+------------
(Город) (Улица/Переулок/Проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/
офис)
--------------- -------
Телефон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ код ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-- --+-+--
-------------
Код по ОКДП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+--
10. Состоит на налоговом учете в
__________________________________________________________________
(наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо
на учет по месту нахождения)
__________________________________________________________________
---------------------
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--
индивидуальный номер
налогоплательщика
11. Счет (для индивидуальных предпринимателей) N.
-----------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
в ________________________________________________________________
(наименование банка)
-------------------
БИК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--
---
12. Дата получения средств на оплату труда ¦ ¦ каждого месяца
---
(число)
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя
по обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний по месту
нахождения обособленного подразделения
В связи с заключением
---
¦ ¦ Трудового договора (контракта)
---
---
¦ ¦ Гражданско-правового договора
--- с физическим лицом
---
нужное отметить знаком ¦V¦
---
Подпись заявителя _________________
--------------------------------
Указывается цифровой код не менее трех знаков.
Заполняется, если банковский счет открыт на момент подачи заявления.
------------------------------------------------------------------
--------------------
|
