Образец (Примерный). Заявление о регистрации в территориальном органе пенсионного фонда
Российской Федерации страхователя - физического лица, производящего выплаты в пользу
физических лиц
Приложение 5
к Порядку регистрации
в территориальных органах ПФР
страхователей, производящих выплаты
физическим лицам, утвержденному
Постановлением Правления ПФР
от 19.07.2004 N. 97п
-----
Код категории страхователя ¦ ¦ ¦
--+--
------- -------
В ______________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦
(наименование органа ПФР) --+-+-- --+-+--
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в территориальном органе Пенсионного фонда
Российской Федерации страхователя - физического лица,
производящего выплаты в пользу физических лиц
I. Сведения о заявителе
Прошу зарегистрировать ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество; число, месяц,
__________________________________________________________________
год и место рождения указываются в точном соответствии с записью
__________________________________________________________________
в документе, удостоверяющем личность)
--------------------- ---------
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (при наличии) ИМНС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+--
Гражданство ______________________________________________________
(название государства, лицо без гражданства)
Адрес места жительства в Российской Федерации ____________________
(почтовый индекс)
__________________________________________________________________
(республика (край, область, округ),
__________________________________________________________________
район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.),
__________________________________________________________________
проспект (улица, переулок))
______________________________ дом _______ корпус _______ квартира
Адрес прежнего места жительства __________________________________
Страна постоянного проживания до прибытия в Российскую Федерацию
(для иностранца) _________________________________________________
Дата предполагаемого выезда за пределы Российской Федерации (для
иностранца) ______________________________________________________
(число, месяц, год)
номер телефона: ________________ и _________________
(домашний) (служебный)
II. Прошу зарегистрировать в качестве страхователя
в связи с :
---
1. ¦ ¦ осуществлением деятельности как:
---
- физическое лицо, осуществляющее прием на работу ---
наемных работников _______________________________ ¦ ¦
---
- индивидуальный предприниматель, осуществляющий ---
прием на работу наемных работников _______________ ¦ ¦
---
- глава крестьянского (фермерского) хозяйства,
осуществляющий прием на работу наемных ---
работников _______________________________________ ¦ ¦
---
---
2. ¦ ¦ изменением места жительства.
---
III. Сведения из правоустанавливающего документа
1. Вид документа :
---
¦ ¦ Свидетельство о государственной регистрации предпринимателя,
--- осуществляющего свою деятельность без образования юридического
лица
---
¦ ¦ документ о государственной регистрации крестьянского
--- (фермерского) хозяйства, осуществленной после введения в
действие Гражданского кодекса (1 часть) ______________________
---
¦ ¦ лицензия на право занятия частной практикой __________________
---
---
¦ ¦ иной _________________________________________________________
---
2. Сведения о государственной регистрации (выдаче лицензии или
иного документа):
наименование регистрирующего органа, осуществившего
государственную регистрацию, или органа, выдавшего лицензию или
иной документ ____________________________________________________
регистрационный номер _____ дата регистрации _____________________
(число, месяц, год)
дата окончания срока действия документа __________________________
(число, месяц, год или
"бессрочно")
дата выдачи документа ________________________
(число, месяц, год)
IV. Сведения о деятельности заявителя
------------------------------------------------------------------
¦ ¦ Наименование вида деятельности ¦ Адрес места осуществления ¦
¦ ¦ ¦ деятельности ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ (из правоустанавливающего документа) ¦
+--+-------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--+--------------------------------+----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
---+--------------------------------+-----------------------------
Дата получения зарплаты _________________________________
Подпись заявителя ______________ Дата ___________________
(число, месяц, год)
V. Отметка о постановке на учет в налоговом органе
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе
от "__" ___________________ 200_ г. Nо. __________________________
выдано ___________________________________________________________
(наименование налогового органа, число и год выдачи)
__________________________________________________________________
Дата выдачи
Извещения ___________________ __________________________ _________
(число, месяц, год) (Ф.И.О. уполномоченного (подпись)
лица территориального
органа ПФР)
Дата регистрации в ПФР _____________________________
___________________ ________________________________ _____________
(число, месяц, год) (подпись уполномоченного лица (подпись)
территориального органа ПФР)
--------------------------------
При заполнении Заявления исправления не допускаются.
Отметить нужный пункт знаком "V".
|
