Образец (Примерный). Заявление о регистрации в территориальных органах пенсионного фонда
Российской Федерации страхователя, добровольно вступившего в правоотношения по
обязательному пенсионному страхованию
Приложение 5
к Порядку регистрации
в территориальных органах ПФР
страхователей, уплачивающих
страховые взносы в Пенсионный фонд
Российской Федерации в виде
фиксированных платежей
-----
Код категории страхователя ¦ ¦ ¦
--+--
----------------------------------------
¦ ------- ------- -----------¦
¦Рег. N ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ --+-+-- --+-+-- --+-+-+-+--¦
----------------------------------------
------- -------
В ______________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦
(наименование территориального органа ПФР --+-+-- --+-+--
и его код)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕГИСТРАЦИИ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ОРГАНАХ ПФР
СТРАХОВАТЕЛЯ, ДОБРОВОЛЬНО ВСТУПИВШЕГО В ПРАВООТНОШЕНИЯ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПЕНСИОННОМУ СТРАХОВАНИЮ
I. Сведения о заявителе
Номер страхового свидетельства ------- ------- ------- -----
обязательного пенсионного ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦
страхования --+-+-- --+-+-- --+-+-- --+--
Прошу зарегистрировать ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество;
число, месяц, год и место рождения)
__________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
__________________________________________________________________
удостоверяющем личность)
------------------------- ---------
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (при его наличии) ИМНС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+--
Гражданство ______________________________________________________
(название государства, лицо без гражданства)
Адрес места жительства в Российской Федерации: ___________________
(почтовый индекс)
__________________________________________________________________
(республика (край, область, округ),
__________________________________________________________________
район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.),
проспект (улица, переулок))
____________________________ дом ______ корпус ___ квартира ______
Адрес прежнего места жительства __________________________________
__________________________________________________________________
Страна постоянного проживания до прибытия в Российскую Федерацию
(для иностранца) _________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата предполагаемого выезда за пределы Российской Федерации (для
иностранца) ______________________________________________________
(число, месяц, год)
Адрес для уведомления об изменении стоимости страхового года
(указывается лицами, находящимися за пределами территории
Российской Федерации) ____________________________________________
номер телефона: ______________ и _____________.
(домашний) (служебный)
II. Прошу поставить на учет в качестве страхователя
в связи с добровольным вступлением в правоотношения
по обязательному пенсионному страхованию как :
- гражданин Российской Федерации, работающий
за пределами территории Российской Федерации, ---
осуществляющий уплату фиксированных платежей ¦ ¦
за себя ............................................. ---
- гражданин Российской Федерации, осуществляющий
предпринимательскую или иную деятельность за ---
пределами Российской Федерации, уплачивающий ¦ ¦
фиксированные платежи за себя ....................... ---
- физическое лицо, уплачивающее фиксированные
платежи за другое физическое лицо, за которое
не осуществляется уплата страховых взносов ---
страхователем в соответствии с Федеральным ¦ ¦
законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ .............. ---
- индивидуальный предприниматель, осуществляющий ---
уплату фиксированных платежей в размере, ¦ ¦
превышающем минимальный ............................. ---
- частный нотариус, осуществляющий уплату ---
фиксированных платежей в размере, ¦ ¦
превышающем минимальный ............................. ---
- частный детектив, осуществляющий уплату ---
фиксированных платежей в размере, ¦ ¦
превышающем минимальный ............................. ---
---
- адвокат, осуществляющий уплату фиксированных ¦ ¦
платежей в размере, превышающем минимальный ......... ---
- глава крестьянского (фермерского) хозяйства, ---
осуществляющий уплату фиксированных платежей в ¦ ¦
размере, превышающем минимальный .................... ---
III. Сведения из правоустанавливающего документа
1. Вид документа :
---
¦ ¦ Свидетельство о государственной регистрации
--- предпринимателя, осуществляющего свою деятельность без
образования юридического лица
---
¦ ¦ документ о государственной регистрации крестьянского
--- (фермерского) хозяйства, осуществленной после введения в
действие Гражданского кодекса (I часть)
---
¦ ¦ лицензия на осуществление определенной деятельности
---
---
¦ ¦ документ, подтверждающий факт работы за пределами
--- территории Российской Федерации, либо документ,
подтверждающий факт приглашения на работу
---
¦ ¦ иной
---
2. Сведения о государственной регистрации (выдаче лицензии или
иного документа):
наименование регистрирующего органа, осуществившего
государственную регистрацию, или органа, выдавшего лицензию или
иной документ, ___________________________________________________
регистрационный номер _____ дата регистрации _____________________
(число, месяц, год)
дата окончания срока действия документа __________________________
(число, месяц, год или
"бессрочно")
дата выдачи документа ____________________________________________
(число, месяц, год)
дата заключения трудового договора (контракта) на работу за
пределами территории Российской Федерации ________________________
(число, месяц, год)
дата окончания действия трудового договора (контракта) на работу
за пределами территории Российской Федерации _____________________
(число, месяц, год)
IV. Сведения о деятельности заявителя
------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Наименование вида деятельности¦ Адрес места осуществления ¦
¦п/п¦ ¦ деятельности ¦
¦ ¦ (из правоустанавливающего документа) ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
----+------------------------------+------------------------------
V. Сведения о физическом лице, за которое осуществляется
уплата страховых взносов
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество физического лица)
Адрес места жительства в Российской Федерации ____________________
(почтовый индекс,
__________________________________________________________________
республика (край, область, округ), район, город, населенный
__________________________________________________________________
пункт (село, поселок и т.п.), улица (проспект, переулок и т.п.),
__________________________________________________________________
номер дома, номер квартиры)
Документ, удостоверяющий личность ________________________________
(вид документа)
Серия _________ Номер _____ Дата выдачи "__" _____________ 200_ г.
Кем выдан ________________________________________________________
Страховой номер ------- ------- ------- -----
индивидуального лицевого счета ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦
--+-+-- --+-+-- --+-+-- --+--
VI. Сведения об уплате страховых взносов
Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование
уплачиваются страхователем в виде фиксированного платежа.
Размер фиксированного платежа ___________ рублей в месяц, в том
числе на финансирование страховой части __________ рублей в месяц
и накопительной части ________ рублей.
Подпись заявителя ____________ Дата _____________________
(число, месяц, год)
VII. Отметка о постановке на учет в налоговом органе
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе от "__" ____
200_ г. N _________
выдано ___________________________________________________________
(наименование налогового органа, число, месяц и год выдачи)
__________________________________________________________________
Дата выдачи Извещения ____________________________________________
_____________________ __________________________________ _________
(число, месяц, год) (Ф.И.О. уполномоченного лица (подпись)
территориального органа ПФР)
Дата регистрации в ПФР ________________ __________________________
(число, месяц, (подпись уполномоченного
год) лица территориального
органа ПФР)
--------------------------------
При заполнении заявления исправления не допускаются.
Нужный пункт отметить знаком "V".
|
