Образец (Примерный). Заявление о согласии на усыновление (отказ от родительских
прав)
Приложение
к Инструкции о порядке приема детей
в дом ребенка и выписке из него
ПРИМЕРНЫЙ ОБРАЗЕЦ
родильного дома N. 1
Главному врачу _____________________
г. Кронска
____________________________________
(наименование учреждения)
Антонову Ю.А.
тов. _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСИИ НА УСЫНОВЛЕНИЕ (ОТКАЗ ОТ РОДИТЕЛЬСКИХ ПРАВ)
О себе сообщаю следующее:
Николаева Ксения Ивановна
Ф.И.О. _______________________________________________________________
1 января 1961 г., г. Кронск, РСФСР
Дата и место рождения ________________________________________________
РСФСР, Калужская обл., г. Кронск,
Место жительства _____________________________________________________
Цветочная, 7 - 78
______________________________________________________________________
РСФСР, Калужская обл.,
Прописан (когда, по какому адресу) ___________________________________
г. Кронск, Цветочная, 7 - 78, с 12.05.69
______________________________________________________________________
255263 VI-ЕК Кронским ОВД
Паспорт N. ________ серия _______ выдан _____________________________
21 мая 1981 г.
______________________________________________________________________
не замужем
Семейное положение ___________________________________________________
Отношение к ребенку (мать, отец, бабушка, дедушка, опекун и др.)
мать
______________________________________________________________________
Николаева Александра
Прошу передать моего ребенка _________________________________________
11 сентября 1986 года рождения, родившегося(уюся) в родильном
Кронска
доме города _______________, на государственное обеспечение, так как я
отказываюсь от родительских прав на него.
в браке не состою, в связи с тяжелыми материальными
Причина ______________________________________________________________
условиями воспитывать ребенка не могу
______________________________________________________________________
Не возражаю против передачи ребенка на усыновление (удочерение).
Претензий к усыновителям иметь не буду. Правовые последствия
передачи ребенка на усыновление мне разъяснены.
164 см русый серый
Данные о себе: рост ________, цвет волос _________, цвет глаз _______,
русская учащаяся техникума
национальность __________, профессия _____________________, на учете в
кожно - венерологическом, психоневрологическом, наркологическом
не состою
диспансерах _________________________________________________________.
180 см шатен
Данные об отце ребенка: рост _________, цвет волос ________, цвет глаз
черный русский водитель
_________, национальность _________, профессия ___________, на учете в
кожно - венерологическом, психоневрологическом, наркологическом
не состоит
диспансерах _________________________________________________________.
Заявление написано добровольно.
Подпись __________________________ Дата ______________________________
Николаевой К.И.
Подпись гр. _______________________ и данные ее паспорта заверяем:
Антонов Ю.А.
главный врач _________________
Суворова И.И.
лечащий врач _________________
Печать учреждения
----
|
