Образец (Примерный). Заявление о сохранении нежилого помещения в переустроенном и (или)
перепланированном состоянии. форма No. 4
Приложение
к Порядку переустройства и
перепланировки нежилых
помещений в жилых домах
города Подольска
Форма 4
В городскую постоянно действующую
межведомственную комиссию
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОХРАНЕНИИ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В ПЕРЕУСТРОЕННОМ
И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВАННОМ СОСТОЯНИИ
от ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или полное
_________________________________________________________________,
наименование организации)
тел. __________________
Доверенность _________________________________________________
(реквизиты)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя
__________________________________________________________________
собственника(ов), арендатора)
Место нахождения нежилого помещения: Московская область, г.
Подольск, ул. ______________________________, дом N _____________,
корп. ____, помещение N _____, этаж _____
Собственник(и) нежилого помещения: _______________________________
Прошу сохранить нежилое помещение, занимаемое на основании
права собственности (аренды) в переустроенном и перепланированном
состоянии (ненужное зачеркнуть).
------------------------------------------------------------------
¦Заполняется ¦Заявлений и жалоб по вопросам, связанным с ¦
¦балансодержа-¦переустройством и (или) перепланировкой, не ¦
¦телем ¦поступало. ¦
¦жилищного ¦Претензий по транспортировке строительных ¦
¦фонда ¦материалов и вывозу строительного мусора нет. ¦
¦ ¦____________________ _____________ _______________¦
¦ ¦ (должность) (подпись) (Ф.И.О.) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦М.П. ¦
--------------+---------------------------------------------------
Работы выполнены в _________ году ________________________________
(наименование исполнителя работ)
Приложения:
1. Правоустанавливающий(ие) документ(ы):
--------------------------------------------------------
¦Вид документа ¦Реквизиты ¦Кол-во листов¦
+--------------+-------------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-------------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦
---------------+-------------------------+--------------
2. Копия(и) документа(ов), удостоверяющего(их) личность(ти) или копии регистрационных
документов организации.
3. Технический паспорт переустроенного и (или) перепланированного нежилого помещения
на ____ листах.
4. Иные документы ____________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись(и) лица (лиц), подавшего(их) заявление:
______ _________ _______________ ______ _________ _______________
(дата) (подпись) (фамилия, И.О.) (дата) (подпись) (фамилия, И.О.)
--------------------------------
Заполняется при подаче заявления представителем собственника(ов), арендатора.
|
