Образец (Примерный). Заявление пенсионера-инвалида о выплате денежной компенсации расходов на санаторно-курортное лечение в связи с тем |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление пенсионера-инвалида о выплате денежной компенсации
расходов на санаторно-курортное лечение в связи с тем, что он не пользовался путевками в
санатории и дома отдыха
Приложение N. 1
к Методическим указаниям
о выплате денежных компенсаций отдельным
категориям пенсионеров уголовно-исполнительной
системы Министерства юстиции Российской Федерации
----------------------------------------------------------------------
¦ РАЗРЕШАЮ ВЫПЛАТИТЬ Начальнику ____________________________¦
¦ Начальник ________ (наименование ¦
¦ __________________ территориального органа) ¦
¦ "__"_______ 200_ г. от пенсионера УИС Минюста России ¦
¦ ______________________________________,¦
¦ проживающего(ей) по адресу ____________¦
¦ ______________________________________,¦
¦ тел. дом. _____________________________¦
¦ Пенсионное удостоверение N. __________¦
¦ Удостоверение инвалида о праве на¦
¦ льготы сер. ___________________________¦
¦ N. _____ выдано ______________________¦
¦ (когда и кем) ¦
¦ ¦
¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦
¦ ¦
¦ Прошу Вас выплатить мне денежную компенсацию расходов на ¦
¦санаторно-курортное лечение за 200_ - 200_ годы в связи с тем, ¦
¦что я в указанный период не пользовался путевками в санатории и ¦
¦дома отдыха. ¦
¦ О себе сообщаю следующее: ¦
¦- на медицинском обеспечении состою в __________________________ ¦
¦ (наименование мед. ¦
¦ учреждения УИС Минюста ¦
¦ России, МВД России) ¦
¦- в других медицинских учреждениях на учете _____________ состою ¦
¦ (да, нет) ¦
¦________________________________________________________________ ¦
¦ (указывается название медицинских учреждений, ¦
¦ в которых состоит пенсионер, кроме вышеуказанного) ¦
¦- в 200_ - 200_ годах _________ работал ¦
¦ (да, нет) ¦
¦- путевки на работе _________ получал ¦
¦ (да, нет) ¦
¦- путевки от органов социального страхования _________ получал ¦
¦ (да, нет) ¦
¦- путевки от органов социальной защиты населения _______________ ¦
¦ (да, нет) ¦
¦получал ¦
¦- путевки от городского (районного) комитета ветеранов _________ ¦
¦ (да, нет) ¦
¦получал ¦
¦- ранее мне выплачивалась денежная компенсация расходов на ¦
¦санаторно-курортное лечение за 199_ (200_) - 200_ годы ¦
¦ ¦
¦ Приложение: на ____ л. ¦
¦ ¦
¦ Подпись пенсионера УИС Минюста России ___________ ¦
¦ "__"__________ 200_ г. ¦
¦ ¦
¦ Документы проверены ________________ ¦
¦ По пенсионному делу установлено: является инвалидом ______ ¦
¦группы от _____ на срок с ________ по _____________. ¦
¦ Считаем возможным выплатить денежную компенсацию на санаторно ¦
¦- курортное лечение за 200_ - 200_ годы в размере: _______ руб. ¦
¦__ коп. ¦
¦________________________________________________________________ ¦
¦ (сумма прописью) ¦
¦ ¦
¦ Начальник пенсионного органа ¦
¦ "__"_________ 200_ г. _____________ ¦
----------------------------------------------------------------------
----
|
