Образец (Примерный). Заявление пенсионера для выплаты денежной компенсации на санаторно-курортное лечение и оздоровительный отдых |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление пенсионера для выплаты денежной компенсации на санаторно-
курортное лечение и оздоровительный отдых
Приложение N. 3
к Порядку назначения и выплаты
компенсации на санаторно-курортное
лечение и оздоровительный отдых пенсионерам
уголовно-исполнительной системы ...
РАЗРЕШАЮ ВЫПЛАТИТЬ Начальнику ______________________________
(наименование территориального
Начальник _____________ органа)
_______________________
_______________________ от пенсионера УИС Минюста России ________
"___"__________ 200_ г. _________________________________________
проживающего(ей) по адресу ______________
_________________________________________
тел. дом. _______________________________
Пенсионное удостоверение N. ____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со ст. 64 Положения о службе в органах внутренних
дел Российской Федерации прошу выплатить денежную компенсацию на
санаторно-курортное лечение и оздоровительный отдых за 200__ год мне
и членам семьи:
- жене __________________________ паспорт жены _______ N. ___________
(фамилия, имя, отчество) (серия)
"___"_________ 200_ (19__) г. ________________________________________
(дата выдачи) (место выдачи)
Свидетельство о браке
"___"_________ 200_ (19__) г. ________________________________________
(дата выдачи) (место выдачи)
- детям до 18 лет
Свидетельства о рождении
1. _____________________________________ _____________ N. __________
(Ф.И.О. и год рождения ребенка) (серия)
"___"_________ 200_ (19__) г. ________________________________________
(дата выдачи) (место выдачи)
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
Путевку в санаторий или дом отдыха (нужное подчеркнуть):
не получал;
получал бесплатно ____________________________________________________
(указать, в каком месяце)
получал ______________________________________________________________
(указать, в каком месяце)
Подпись пенсионера УИС Минюста России ________________________________
"___"_________ 200_ г.
Документы проверены __________________________________________________
По пенсионному делу установлено: уволен по __________________, в/лет в
льготном исчислении _____________
Считаем возможным выплатить денежную компенсацию на санаторно -
курортное лечение и оздоровительный отдых в размере: пенсионеру ____
руб. ____ коп., жене ____ руб. ___ коп., детям ____ чел. ____ руб.
_____ коп.
Всего подлежит выплате _______ руб. ______ коп.
______________________________________________________________________
(сумма прописью)
Начальник пенсионного органа _________________________
"___"_________ 200_ г.
----
|
