Образец (Примерный). Форма бланка заявления на проведение гигиенической оценки
хозяйственной и иной деятельности, работ, услуг
Приложение 4
к Приказу Центра
госсанэпиднадзора в г. Москве
от 6 мая 2000 г. N. 77
ФОРМА
БЛАНКА ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ
ХОЗЯЙСТВЕННОЙ И ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, РАБОТ, УСЛУГ
Главному врачу
Центра госсанэпиднадзора
в _________________________
(наименование территории)
___________________________
(Ф.И.О.)
Зарегистрировано в реестре "___"______ 200_ г. N. ____ ______________
(подпись
регистратора,
Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу провести гигиеническую оценку хозяйственной и иной
деятельности, работ, услуг, представляющих потенциальную опасность для
человека.
Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя ______________________________________________________
_____________________________________________________________________,
юридический адрес ____________________________________________________
_____________________________________________________________________,
фактический адрес ____________________________________________________
_____________________________________________________________________,
банковские реквизиты (ИНН) __________________________________________,
номер телефона, факса _______________________________________________,
объект ______________________________________________________________,
(наименование (тип) объекта)
адрес объекта _______________________________________________________,
(административный округ, адрес объекта)
вид деятельности (работ, услуг): _____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Заявитель ознакомлен с обязательными санитарно - гигиеническими
условиями, необходимыми при проведении гигиенической оценки
хозяйственной и иной деятельности, работ, услуг, представляющих
потенциальную опасность для человека.
Заявитель обязуется оплатить все расходы за проведение
гигиенической оценки, в т.ч. лабораторных и инструментальных методов
обследования и др., а также дополнительно назначенных в ходе
проведения гигиенической оценки.
К заявлению прилагаются копии документов:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
Примечания ______________________________________________________
____________________________________ _______________
(Ф.И.О., должность руководителя) (подпись)
М.П.
----
|
