Образец (Примерный). Форма заявления беременной женщины, кормящей матери, а также одного из родителей ребенка в возрасте до трех лет либо |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Форма заявления беременной женщины, кормящей матери, а также одного
из родителей ребенка в возрасте до трех лет либо лица, их заменяющего, для включения в
списки получателей полноценного питания по заключению врача
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 14 марта 2006 г. N 80
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ, КОРМЯЩЕЙ МАТЕРИ, А ТАКЖЕ ОДНОГО
ИЗ РОДИТЕЛЕЙ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ ДО ТРЕХ ЛЕТ ЛИБО ЛИЦА,
ИХ ЗАМЕНЯЮЩЕГО, ДЛЯ ВКЛЮЧЕНИЯ В СПИСКИ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ
ПОЛНОЦЕННОГО ПИТАНИЯ ПО ЗАКЛЮЧЕНИЮ ВРАЧА
_______________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя
медицинского учреждения)
_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ______________________________________________________________,
(Ф.И.О. беременной женщины, кормящей матери или одного
из родителей детей в возрасте до трех лет
либо лица, их заменяющего)
прошу включить в списки получателей полноценного питания по
заключению врача _________________________________________________
(указать, кого, год рождения, адрес
места жительства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"__" _______________ 200_ г. _____________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
|
