Образец (Примерный). Заявка на получение/продление лицензии на осуществление деятельности
по ведению реестра владельцев именных ценных бумаг
Приложение 1
к Положению о лицензировании
деятельности по ведению
реестра владельцев именных
ценных бумаг
ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ/ПРОДЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ВЕДЕНИЮ РЕЕСТРА ВЛАДЕЛЬЦЕВ
ИМЕННЫХ ЦЕННЫХ БУМАГ
1. Данные о заявителе
1.1. Наименование заявителя _____________________________________
Место нахождения (юридический адрес) заявителя __________________
Идентификационный номер налогоплательщика _______________________
1.2. Адрес для корреспонденции, касающейся данной заявки, и для
вручения извещений ___________________________________________________
______________________________________________________________________
1.3. Номер телефона ______________ Номер факса __________________
1.4. Имя и должность лица, с которым можно связаться для
получения справок ____________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Структура и организационно - правовая форма заявителя
2.1. Дата выдачи и номер свидетельства о государственной
регистрации __________________________________________________________
______________________________________________________________________
Орган, осуществивший государственную регистрацию ________________
______________________________________________________________________
2.2. Владеете ли вы долями в уставных капиталах других обществ?
ДА НЕТ
Если ДА, то укажите наименование общества и размер принадлежащей
вам доли в его уставном капитале (в процентах), основной вид
деятельности каждого общества.
2.3. Укажите лиц, владеющих более 5% акций (долей) в уставном
капитале заявителя:
_________________________________________________________ _______%
_________________________________________________________ _______%
3. Директора, ответственное должностное лицо и администрация
заявителя
3.1. Директора:
Фамилия Должность Профессия Дата Номер
Имя назначения телефона
Отчество и факса
_____________ ____________ ____________ _____________ ________
_____________ ____________ ____________ _____________ ________
_____________ ____________ ____________ _____________ ________
3.2. Главный бухгалтер и должностное лицо, ответственное за
взаимодействие с Федеральной комиссией (лицензирующим органом).
Фамилия Должность Профессия Дата Номер
Имя назначения телефона
Отчество и факса
_____________ ____________ ____________ _____________ ________
_____________ ____________ ____________ _____________ ________
_____________ ____________ ____________ _____________ ________
Главный бухгалтер:
_____________ ____________ ____________ _____________ ________
Ответственное должностное лицо:
_____________ ____________ ____________ _____________ ________
3.3. Члены исполнительного органа заявителя (в случае, если исполнительный орган
заявителя является коллегиальным), единоличный исполнительный орган (президент, директор),
его заместители.
По каждому лицу необходимо указать следующую информацию:
а) фамилия, имя, отчество;
б) дата и место рождения;
в) гражданство;
г) паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший
паспорт, место жительства);
д) образование, когда и какие учебные заведения окончил, квалификация, специальность;
е) места работы с указанием наименования и занимаемой должности за последние пять лет
(кроме сведений, указываемых ниже в подпунктах "ж" и "з". Указать случаи аннулирования у
организаций - профессиональных участников рынка ценных бумаг лицензий.);
ж) должность, занимаемая в настоящее время в данной организации, когда назначен;
з) занимаемые в настоящее время должности в органах управления других лиц, включая
нерезидентов, с указанием наименования и места нахождения;
и) наличие квалификационных аттестатов (серия, срок действия, дата выдачи,
наименование органа, выдавшего квалификационный аттестат);
к) наличие непогашенной или неснятой судимости с приложением копии приговора суда.
3.4. Руководители подразделений и служб, обеспечивающие осуществление заявителем
профессиональной деятельности на рынке ценны бумаг, главный бухгалтер.
По каждому лицу необходимо указать следующую информацию:
а) фамилия, имя, отчество;
б) дата и место рождения;
в) гражданство;
г) паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший
паспорт, место жительства);
д) образование, когда и какие учебные заведения окончил, квалификация, специальность;
е) места работы с указанием наименования и занимаемой должности за последние пять лет
(кроме сведений, указываемых ниже в подпунктах "ж" и "з". Указать случаи аннулирования у
организаций - профессиональных участников рынка ценных бумаг лицензий.);
ж) должность, занимаемая в настоящее время в данной организации, когда назначен;
з) занимаемые в настоящее время должности в органах управления других лиц, включая
нерезидентов, с указанием наименования и места нахождения;
и) наличие квалификационных аттестатов (серия, срок действия, дата выдачи,
наименование органа, выдавшего квалификационный аттестат);
к) наличие непогашенной или неснятой судимости с приложением копии приговора суда.
3.5. Общее количество сотрудников организации ___________, из них количество
сотрудников, имеющих квалификационные аттестаты __________.
Перечислить сотрудников организации, имеющих квалификационные аттестаты и не
перечисленных в пунктах 3.3 и 3.4 настоящей заявки, с указанием их фамилии, имени,
отчества, серии, срока действия, даты выдачи и наименования органа, выдавшего
квалификационные аттестаты.
4. Общая информация о деятельности заявителя
4.1. Дата начала деятельности
______________________________________________________________________
4.2. Являетесь ли вы членом саморегулируемой организации?
ДА НЕТ
Если ДА, то укажите ее наименование, место нахождения
______________________________________________________________________
4.3. Основное место (регион) деятельности заявителя в Российской
Федерации ____________________________________________________________
4.4. Осуществляется ли вами деятельность в других местах?
ДА НЕТ
Если ДА, то составьте их список с именами главных должностных
лиц, проживающих в каждом из них.
Адреса Должностные лица Телефон и факс
____________________________ __________________ ______________
5. Банковские учреждения, аудитор
5.1. Сообщите наименование и адрес банковского учреждения
заявителя: Название ____________________ Номер(а) счета
(счетов)
Адрес ___________________________________________________________
Лицо, с которым можно связаться для справок Номер телефона
___________________________________________ _________________
5.2. Имеет ли вы счета в каком-либо ином банковском (кредитном)
учреждении в России или за ее пределами?
Название _____________________ Номер(а) счета (счетов)
Адрес ________________________ _______________________
Телефон, факс ________________ _______________________
5.3. Сообщите название (имя) и адрес аудитора
Название _____________________ Номер телефона
Адрес ________________________ _______________________
Лицо, с которым можно связаться для справок
_________________________________________________________________
5.4. Подвергалась ли финансовая деятельность заявителя
квалифицированной аудиторской проверке за последние 3 года?
ДА НЕТ
Если ДА, сообщите, когда и кем, приложите копии заключения
аудитора:
______________________________________________________________________
5.5. Укажите адрес, где хранится документация.
6. Характер деятельности
Будете ли вы сочетать деятельность по ведению реестра владельцев именных ценных бумаг
с другими видами деятельности?
Укажите вид деятельности
______________________________________________________________________
7. Финансовые ресурсы
Приложите результаты последней аудиторской проверки годовой отчетности вашей
организации и каждого из дочерних или зависимых обществ.
8. Сведения об использовании программного обеспечения
8.1. Укажите название, номер версии, разработчика программного обеспечения, которое вы
используете при осуществлении деятельности по ведению реестра.
______________________________________________________________________
Если программное обеспечение, используемое вами, сертифицировано, укажите наименование
и место нахождения организации, которая произвела сертифицирование.
______________________________________________________________________
9. Обеспечение соблюдения правил и требований
Заявитель должен приложить к бланку заявки письменную информацию по нижеследующим
вопросам:
- какие меры вы применяете или можете применять для того, чтобы обеспечить соблюдение
имеющихся правил и стандартов в отношении деятельности по ведению реестра владельцев
именных ценных бумаг;
- какие меры вы применяете или можете применять для проверки жалоб клиентов.
10. Прошлая деятельность
10.1. Были ли ранее случаи, когда ваша компания или ее директора:
- принимали участие в любом судебном процессе по гражданскому
делу в качестве ответчика в связи с операциями с ценными бумагами?
ДА НЕТ
- не выполнили какое-либо судебное решение?
ДА НЕТ
10.2. Был ли кто-либо из директоров заявителя осужден российским
или иным судом за какое-либо уголовное правонарушение?
ДА НЕТ
10.3. Подвергался ли заявитель административным взысканиям, а
также направлялись ли в ваш адрес письма уполномоченных
государственных органов по фактам нарушений законодательства о ценных
бумагах?
ДА НЕТ
10.4. Было ли ранее заявителю отказано в выдаче лицензии на
работу с ценными бумагами, в членстве в саморегулируемой организации?
ДА НЕТ
10.5. Сообщите количество письменных жалоб, поданных на вашу
организацию или ее сотрудников и полученных вашей организацией за
последние 12 месяцев или с момента начала деятельности, если этот
период меньше ________________________________________________________
10.6. Сообщите количество жалоб, остающихся не разобранными к
моменту подачи данной заявки.
_________________________________________________________________
10.7. Проводилась ли проверка деятельности заявителя
контролирующими органами, саморегулируемыми организациями?
ДА НЕТ
Если ДА, сообщите, когда и кем, приложите копии актов проверок.
11. Заявитель
11.1. Ходатайствует о получении лицензии на осуществление деятельности по ведению
реестров владельцев именных ценных бумаг.
11.2. Обязуется информировать организацию, выдавшую ему лицензию, а также
саморегулируемую организацию, если он является ее членом, о любых изменениях в
предоставленной им ранее информации и предоставлять всю соответствующую информацию,
которая может появиться в период рассмотрения заявки и, в случае ее удовлетворения,
впоследствии.
Дата __________________
Подпись _______________ Должность ____________________________
Подпись _______________ Должность ____________________________
______________________________________________________________
(наименование и печать заявителя)
----
|
