Образец (Примерный). Заявление на предоставление лицензии (дубликата лицензии, копии
лицензии), переоформление лицензии на деятельность, связанную с использованием
возбудителей инфекционных заболеваний
Приложение N 1
к Инструкции
по порядку организации и
проведения лицензирования
деятельности, связанной с
использованием возбудителей
инфекционных заболеваний
III-IV групп патогенности,
выдачи лицензии, переоформление
документа, подтверждающего
наличие лицензии, продления срока
действия лицензии, приостановление
и аннулирование лицензии
Регистрационный номер N ______ Руководителю Территориального
_______ 20_200_ г. Отдел N ___ управления Федеральной службы
Регистратор __________________ по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия
человека по городу Москве
Филатову Н.Н.
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ (ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ, КОПИИ
ЛИЦЕНЗИИ), ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ,
СВЯЗАННУЮ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Заявитель ________________________________________________________
(для юридических лиц - наименование,
организационно-правовая форма)
__________________________________________________________________
(для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
место жительства, данные документа, удостоверяющего личность)
Юридический адрес заявителя: _____________________________________
__________________________________________________________________
Фактический адрес заявителя: _____________________________________
(включая место нахождения
__________________________________________________________________
территориально обособленных подразделений, лабораторий,
__________________________________________________________________
используемых для осуществления лицензируемой деятельности)
__________________________________________________________________
Контактное лицо _____________________________ Телефон ____________
(Ф.И.О)
деятельности, связанной с
просит выдать лицензию на осуществление __________________________
(наименование
использованием возбудителей инфекционных заболеваний
__________________________________________________________________
лицензируемой деятельности (с указанием патогенных биологических
__________________________________________________________________
агентов, с которыми осуществляются работы, группа(ы)
__________________________________________________________________
их патогенности, виды проводимых исследований)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заявитель ______________ /_______________________________________/
М.П. (подпись) (Ф.И.О., должность)
|
