Образец (Примерный). Заявление на предоставление лицензии (дубликата лицензии, копии лицензии), переоформление лицензии на деятельность |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление на предоставление лицензии (дубликата лицензии, копии
лицензии), переоформление лицензии на деятельность в области использования источников
ионизирующего излучения
Приложение N 1
к Инструкции
по порядку организации и
проведения лицензирования деятельности
в области использования источников
ионизирующего излучения (генерирующих),
приостановление действия лицензии
и аннулирование лицензии
Регистрационный номер N ______ Руководителю Территориального
_______ 20_200_ г. Отдел N ___ управления Федеральной службы
Регистратор __________________ по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия
человека по городу Москве
Филатову Н.Н.
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ (ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ, КОПИИ
ЛИЦЕНЗИИ), ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
В ОБЛАСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИСТОЧНИКОВ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ
Заявитель ________________________________________________________
(наименование юридического лица,
__________________________________________________________________
организационно-правовая форма)
Юридический адрес заявителя: _____________________________________
__________________________________________________________________
Фактический адрес заявителя: _____________________________________
(включая место нахождения
__________________________________________________________________
территориально обособленных подразделений и объектов, используемых
__________________________________________________________________
для осуществления лицензируемой деятельности)
Контактное лицо ____________________________ Телефон _____________
(Ф.И.О.)
просит выдать лицензию на осуществление деятельности в области
использования источников ионизирующего излучения _____________
__________________________________________________________________
(наименование лицензируемой деятельности с указанием видов
__________________________________________________________________
работ (размещение, эксплуатация, техническое обслуживание,
__________________________________________________________________
хранение, утилизация источников ионизирующего излучения;
__________________________________________________________________
проектирование, эксплуатация средств радиационной защиты
__________________________________________________________________
источников ионизирующего излучения)
--------------------------------
В случае эксплуатации источников ионизирующего излучения указывается перечень
используемых радиационных источников, при этом указывается общее их наименование, без
указания конкретных моделей установок, например: Используемые радиационные источники:
аппараты рентгеновские медицинские дентальные, аппараты рентгеновские переносные для
рентгеновской дефектоскопии, установки рентгеновские для досмотра багажа и товаров.
Заявитель ___________ /__________________________________________/
М.П. (подпись) (Ф.И.О., должность)
|
