Образец (Примерный). Сведения о мероприятиях по профилактике вич-инфекции, гепатитов в и
с, выявлению и лечению больных вич
Приложение
к Письму Роспотребнадзора
от 23.06.2006 N 0100/6905-06-32
------------------------------------------------------------------
¦ ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ¦
¦ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ¦
------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------
¦ПРИОРИТЕТНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ¦
----------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
¦ "СВЕДЕНИЯ О МЕРОПРИЯТИЯХ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ, ¦
¦ ГЕПАТИТОВ В И С, ВЫЯВЛЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ВИЧ" ¦
¦ ЗА 200_ г. ¦
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------ -----------
¦Центральная районная (городская) ¦ ¦ ¦Месячная,¦
¦больница (рай(гор)здравотдел): ¦ ¦ ¦ годовая ¦
¦ Центру по профилактике и борьбе со ¦2 числа после ¦ -----------
¦СПИД и инфекционными заболеваниями ¦отчетного ¦
¦республики, края, области, автоном- ¦месяца ¦
¦ного округа, г. Москвы, г. Санкт-Пе-¦ ¦
¦тербурга ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Центр по профилактике и борьбе со ¦ ¦
¦СПИД и инфекционными заболеваниями ¦ ¦
¦республики, края, области, автоном- ¦ ¦
¦ного округа, г. Москвы, г. Санкт-Пе-¦ ¦
¦тербурга: ¦ ¦
¦ органу управления здравоохранением ¦4 числа после ¦
¦республики, края, области, автоном- ¦отчетного ¦
¦ного округа, г. Москвы, г. Санкт-Пе-¦месяца ¦
¦тербурга ¦ ¦
¦ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиоло- ¦ ¦
¦гии" в субъекте Российской Федерации¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии"¦ ¦
¦в субъекте Российской Федерации: ¦ ¦
¦ ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и ¦6 числа после ¦
¦эпидемиологии" Роспотребнадзора ¦отчетного ¦
¦ ¦месяца ¦
¦ ¦ ¦
¦ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и ¦ ¦
¦эпидемиологии" Роспотребнадзора ¦ ¦
¦в целом по Российской Федерации в ¦ ¦
¦разрезе субъектов Российской ¦ ¦
¦Федерации: ¦ ¦
¦ Роспотребнадзору ¦10 числа после ¦
¦ ¦отчетного ¦
¦ ¦месяца ¦
-------------------------------------+----------------
------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации ________________________¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес _________________________________________________¦
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
¦ N п/п ¦ Мероприятия ¦ Всего ¦В том числе с ¦Из них ¦
¦ ¦ ¦(нарастающим¦01.01.2006 по ¦за от- ¦
¦ ¦ ¦ итогом) ¦отчетный месяц¦четный ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (нарастающим ¦месяц ¦
¦ ¦ ¦ ¦ итогом) ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦1. ¦Проведение профилак-¦ ¦
¦ ¦тических обследова- ¦ ¦
¦ ¦ний на ВИЧ-инфек- ¦ ¦
¦ ¦цию, гепатиты В и С,¦ ¦
¦ ¦организация и прове-¦ ¦
¦ ¦дение лечения боль- ¦ ¦
¦ ¦ных ВИЧ, включая ¦ ¦
¦ ¦контроль качества ¦ ¦
+-------+--------------------+-----------------------------------+
¦1.1. ¦Зарегистрировано ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ВИЧ-инфицированных ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(в абс.) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦1.2. ¦Количество лиц, обс-¦X ¦ ¦ ¦
¦ ¦ледованных на ВИЧ- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦инфекцию (в абс.) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦1.3. ¦Количество ВИЧ-инфи-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦цированных, подлежа-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦щих лечению (в абс.)¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦1.3.1. ¦Количество ВИЧ-инфи-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦цированных, получаю-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦щих антиретровирус- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ную терапию (в абс.)¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦1.3.2. ¦% ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦1.4. ¦Количество ВИЧ-инфи-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦цированных в системе¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ГУФСИН РФ, подлежа- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦щих лечению (в абс.)¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦1.4.1. ¦Количество ВИЧ-инфи-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦цированных в системе¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ГУФСИН РФ, получаю- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦щих антиретровирус- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ную терапию (в абс.)¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦1.4.2. ¦% ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦1.5. ¦Количество ВИЧ-инфи-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦цированных беремен- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ных женщин, подлежа-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦щих химиопрофилакти-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ке (в абс.) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦1.5.1. ¦Количество ВИЧ-инфи-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦цированных женщин, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦родивших детей и ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦получивших полный ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦курс химиопрофилак- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тики (в абс.) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦1.5.2. ¦% ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦1.6. ¦Количество детей, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦рожденных от ВИЧ-ин-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фицированных мате- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦рей, подлежащих ле- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦чению (в абс.) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦1.6.1. ¦Количество детей, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦рожденных от ВИЧ-ин-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фицированных мате- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦рей, получающих ан- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тиретровирусную ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦терапию (в абс.) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦1.6.2. ¦% ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦1.7. ¦Количество ВИЧ-инфи-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦цированных, подлежа-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦щих диспансерному ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦наблюдению (в абс.) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦1.7.1. ¦Количество ВИЧ-инфи-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦цированных, охвачен-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ных диспансерным ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦наблюдением (в абс.)¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦1.7.2. ¦% ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦1.8. ¦Количество ВИЧ-инфи-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦цированных, прекра- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тивших получать ан- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тиретровирусную те- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦рапию по различным ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦причинам ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦1.9. ¦Количество заплани- ¦X ¦ ¦ ¦
¦ ¦рованных исследова- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ний для определения ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦иммунного статуса ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(CD4) (в абс.) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦1.9.1. ¦Количество проведен-¦X ¦ ¦ ¦
¦ ¦ных исследований для¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦определения иммунно-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦го статуса (CD4) (в ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦абс.) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦1.9.2. ¦% ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦1.10. ¦Количество заплани- ¦X ¦ ¦ ¦
¦ ¦рованных исследова- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ний для определения ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вирусной нагрузки (в¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦абс.) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦1.10.1.¦Количество проведен-¦X ¦ ¦ ¦
¦ ¦ных исследований для¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦определения вирусной¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нагрузки (в абс.) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦1.10.2.¦% ¦X ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦1.11. ¦Количество лиц, обс-¦X ¦ ¦ ¦
¦ ¦ледованных на гепа- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тит В и С (абс.) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦1.12. ¦Количество лиц с ге-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦патитами В и С, под-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лежащих лечению ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(абс.) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦1.12.1.¦Количество лиц с ге-¦X ¦ ¦ ¦
¦ ¦патитами В и С, по- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лучающих лечение в ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦рамках национального¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦проекта (абс.) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦1.12.2.¦% ¦X ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦2. ¦Обеспечение антирет-¦ ¦
¦ ¦ровирусными препара-¦ ¦
¦ ¦ми и диагностически-¦ ¦
¦ ¦ми тест-системами ¦ ¦
+-------+--------------------+-----------------------------------+
¦2.1. ¦Количество заявлен- ¦X ¦на 2006 год ¦X ¦
¦ ¦ных антиретровирус- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ных препаратов по ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦национальному проек-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ту (упаковок/руб.) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦2.1.2. ¦Количество получен- ¦X ¦ ¦ ¦
¦ ¦ных антиретровирус- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ных препаратов по ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦национальному проек-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ту (упаковок/руб.) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦2.1.3. ¦% ¦X ¦ ¦X ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦2.1.4. ¦Количество получен- ¦X ¦ ¦ ¦
¦ ¦ных антиретровирус- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ных препаратов из ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦других источников ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(указать, каких, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦упаковок/руб.) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦2.2. ¦Количество заявлен- ¦X ¦на 2006 год ¦X ¦
¦ ¦ных диагностических ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тест-систем для вы- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦явления, мониторинга¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦эффективности лече- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ния ВИЧ-инфекции по ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦национальному проек-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ту (упаковок/руб.) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦2.2.1. ¦Количество получен- ¦X ¦ ¦ ¦
¦ ¦ных диагностических ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тест-систем для вы- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦явления, мониторинга¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦эффективности лече- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ния ВИЧ-инфекции по ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦национальному проек-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ту (упаковок/руб.) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦2.2.2. ¦% ¦X ¦ ¦X ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦2.3. ¦Количество получен- ¦X ¦ ¦ ¦
¦ ¦ных диагностических ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тест-систем для вы- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦явления гепатитов В ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и С по национальному¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦проекту (упаковок/ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦руб.) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦2.4. ¦Количество получен- ¦X ¦ ¦ ¦
¦ ¦ных препаратов для ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лечения гепатитов В ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и С по национальному¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦проекту (упаковок/ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦руб.) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦3. ¦Проведение мероприя-¦ ¦
¦ ¦тий по профилактике ¦ ¦
¦ ¦ВИЧ-инфекции, гепа- ¦ ¦
¦ ¦титов В и С в наибо-¦ ¦
¦ ¦лее социально уязви-¦ ¦
¦ ¦мых к заражению ¦ ¦
¦ ¦группах населения ¦ ¦
¦ ¦(указать, какие ¦ ¦
¦ ¦проекты реализуются)¦ ¦
+-------+--------------------+-----------------------------------+
¦3.1. ¦Лот 1 "Мероприятия, ¦X ¦ ¦ ¦
¦ ¦направленные на ин- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦формирование и обу- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦чение населения. Ин-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦формационные кампа- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нии с использованием¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦всех средств массо- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вых коммуникаций, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦включая федеральное ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и региональное теле-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦видение, региональ- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ные радиостанции, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦печатные СМИ, наруж-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ную рекламу и интер-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нет" (Медицина для ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Вас) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦3.2. ¦Лот 2 "Комплекс ме- ¦X ¦ ¦ ¦
¦ ¦роприятий, направ- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ленных на предупреж-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дение распростране- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ния ВИЧ-инфекции ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦среди наиболее уяз- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вимых групп населе- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ния" (Фонд "Открытый¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦институт здоровья ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦населения") ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦3.3. ¦Лот 3 "Мероприятия, ¦X ¦ ¦ ¦
¦ ¦направленные на про-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦филактику передачи ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ВИЧ-инфекции от ма- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тери ребенку" (ГОУ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ВПО "Московская ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинская Академия¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦им. И.М. Сеченова") ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦3.4. ¦Лот 4 "Комплекс ме- ¦X ¦ ¦ ¦
¦ ¦роприятий по сниже- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нию дискриминации и ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦повышению толеран- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тности к людям, жи- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вущим с ВИЧ/СПИД, и ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦членам их семей и ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вовлечению людей, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦живущих с ВИЧ/СПИД, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦в реализацию сохра- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нения и повышения ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦приверженности анти-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ретровирусной тера- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пии ВИЧ/СПИД" (ГОУ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ВПО "Московский го- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сударственный меди- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ко-стоматологический¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦университет") ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦3.5. ¦Количество семинаров¦X ¦ ¦
¦ ¦и занятий, проведен-¦ ¦ ¦
¦ ¦ных для ЛЖВС ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+---------------------------+-------+
¦3.6. ¦Количество ЛЖВС, ¦X ¦ ¦ ¦
¦ ¦прошедших обучение ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦на занятиях и ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦семинарах ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦3.7. ¦Количество внедрен- ¦X ¦ ¦ ¦
¦ ¦ных информационных ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦материалов (указать ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦каких, тираж) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦3.8. ¦Другие проекты (ука-¦X ¦ ¦ ¦
¦ ¦зать, какие) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦4. ¦Подготовка персонала¦ ¦
¦ ¦по вопросам ВИЧ-ин- ¦ ¦
¦ ¦фекции, гепатитов В ¦ ¦
¦ ¦и С ¦ ¦
+-------+--------------------+-----------------------------------+
¦4.1. ¦Количество семинаров¦Х ¦ ¦ ¦
¦ ¦и занятий, проведен-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ных для медицинского¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦персонала ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦4.1.1. ¦Количество медицинс-¦X ¦ ¦ ¦
¦ ¦кого персонала, под-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦готовленного по воп-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦росам ВИЧ-инфекции, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦гепатитов В и С ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦4.2. ¦Количество семинаров¦Х ¦ ¦ ¦
¦ ¦и занятий, проведен-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ных для немедицинс- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ких работников ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------+------------+--------------+-------+
¦4.2.1. ¦Количество немеди- ¦X ¦ ¦ ¦
¦ ¦цинских работников, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦подготовленных по ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вопросам ВИЧ-инфек- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ции, гепатитов В и С¦ ¦ ¦ ¦
--------+--------------------+------------+--------------+--------
Руководитель организации ___________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное
лицо, ответственное
за составление формы ___________ ______________ __________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
_____________________________ "__" _______________ 200_ года
(номер контактного телефона) (дата составления документа)
Примечание: Х - ячейки не заполняются.
|
