Образец (Примерный). Форма заявления юридического лица, индивидуального предпринимателя о проведении санитарно-эпидемиологической экс |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Форма заявления юридического лица, индивидуального предпринимателя о
проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы архитектурно-градостроительной
концепции по реконструкции здания
Приложение 3
к Инструкции по организации и проведению
санитарно-эпидемиологических экспертиз,
обследований, исследований, испытаний
и токсикологических,
гигиенических и иных видов оценок
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ О ПРОВЕДЕНИИ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ АРХИТЕКТУРНО-ГРАДОСТРОИТЕЛЬНОЙ КОНЦЕПЦИИ
ПО РЕКОНСТРУКЦИИ ЗДАНИЯ
Зарегистрировано в отделе санэпидэкспертиз
"___" ______ 200_ г. под N ___
подпись регистратора
Главному врачу
ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве"
(филиала в АО, на транспорте, на метрополитене)
________________________________________________
от _____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Заявитель ____________________________________________________
(наименование юридического лица, город, адрес,
телефон)
_________________________________________________________________,
ИНН/КПП _________________________________________________________,
в лице ___________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
Прошу Вас провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу
архитектурно-градостроительной концепции по реконструкции здания
по адресу: г. Москва, ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прошу представлять интересы нашей организации для получения
соответствующего санитарно-эпидемиологического заключения в
Территориальном управлении Федеральной службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека в г. Москве.
К заявке прилагаются документы:
1. Архитектурно-градостроительная концепция __________________
(количество томов
(листов)
2. ___________________________________________________________
Заявитель обязуется оплатить все расходы, связанные с
организацией и проведением санитарно-эпидемиологической
экспертизы.
Заявитель предупрежден о возможности выдачи ему
санитарно-эпидемиологического заключения о несоответствии
государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам
(отрицательное заключение).
Все действия от имени Заявителя, связанные с проведением
санитарно-эпидемиологической экспертизы и получением заключений,
доверяю осуществлять _____________________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. и паспортные данные доверенного лица)
Прилагаемую концепцию после проведения экспертизы просим
вернуть.
________________________ _________ _______________
(должность руководителя) М.П. (подпись) (Ф.И.О.)
|
